Главная

Продромальный период

Продромальный период характеризуется периодически возникающими, чаще всего неопределенного характера, болями в различных отделах живота. Иногда эти боли носят схваткообразный характер. Большей частью боли бывают кратковременными, появляются так же внезапно, как и исчезают. Нередко эти боли возникают вслед за приемом пищи. Степень интенсивности болей различна — от незначительной до мучительной. Продолжительность болевого приступа колеблется от нескольких минут до 1—2 часов.

Эти периодически возникающие боли в животе не могут быть объяснены данными, получаемыми при обычном осмотре живота. Однако, если у больного имеется сердечно-сосудистое заболевание или он страдает облитерирующим эндартериитом сосудов конечностей, при осмотре должна возникнуть мысль о вероятном поражении сосудов брыжейки с явлениями ангиоспазма.

Так как нередко боли возникают вслед за приемом пищи, надо думать, что их возникновение связано с рефлекторными моментами. При атеросклеротических сужениях просвета сосудов брыжейки даже без явлений ангиоспазма вслед за приемом пищи в период усиленной работы кишечника кровоснабжение временами оказывается недостаточным, возникает ишемия, клинически проявляющаяся приступами болей в животе.

Такие периодически возникающие боли в животе при поражениях брыжеечных сосудов иногда появляются за несколько дней до наступления полной закупорки сосуда, а иногда существуют месяцы и даже годы, при этом, к сожалению, далеко не всегда правильно оцениваются лечащим врачом.

Нередко возникновение болей в животе сопровождается вздутием, которое в дальнейшем бесследно, как и боли, проходит до очередного приступа. У небольшой части больных такое вздутие живота становится постоянным вне зависимости от приступа болей и является, по-видимому, проявлением некоторой атонии кишечника, возникающей на почве недостаточного кровоснабжения.

Чаще всего рано или поздно наступает абдоминальная катастрофа в результате полной закупорки просвета мезентериального сосуда. Лишь у отдельных больных при медленно прогрессирующих атеросклеротических сужениях крупных магистральных сосудов кровоснабжение того или иного отдела кишечника может наладиться и полностью осуществляться по коллатералям. При этом непременной предпосылкой является наличие предсуществующих коллатеральных путей, расширение которых достаточно для снабжения кровью при полной закупорке магистрального сосудистого ствола.

Доказательством того, что в некоторых случаях полная облитерация верхней брыжеечной артерии может не сопровождаться явлениями ишемии кишечника, является ряд патологоанатомических наблюдений, о которых мы уже говорили.

Наконец, с разработкой ангиографического метода исследования стало возможным выявлять состояние коллатерального кровоснабжения кишечника при жизни больного.

Об этом свидетельствуют работы Н. А. Лопаткина, Б. В. Петровского, А. Я. Пытеля, В. С. Крылова, В. В. Зарецкого, И. Е. Рабкина, Seldinger, Schobinger, Blackman, Kan Lin, Odman, Morris, Crawford, Cooley, de Bakey и др.

В тех случаях, когда периодически появляющиеся боли в животе, обусловленные ишемией кишечника, существуют месяцы и годы, прежде чем наступит закупорка сосуда или успеют развиться коллатерали, правильнее говорить не о продромальном периоде, а об особой форме течения болезни, которую называют «брюшной жабой», «брюшной ангиной», ишемией кишечника и т. д.

В тех же случаях, когда периодически возникающие, кратковременные боли в животе удается отметить в анамнезе незадолго до наступившей закупорки мезентериальных сосудов, с полным правом можно говорить, что эти явления характерны для продромального периода, предшествующего наступлению абдоминальной катастрофы.

Однако своеобразное течение болезни как в тех, так и в других случаях, по-нашему мнению, позволяет относить их к группе ангиоспастических форм тромбоэмболий мезентериальных сосудов.

На основании клинической симптоматологии мы никогда не можем предугадать, через какой промежуток времени периодически возникающие явления ишемии кишечника закончатся тромбозом мезентериальных сосудов, наступит ли абдоминальная катастрофа в ближайшие дни или спустя более длительный период.

Иногда мезентериальный ангиоспазм, помимо субъективных болевых ощущений, подтверждается и появлением ангиоспазма другой локализации у того же больного. Тем самым выявляется склонность у данного больного к ангиоспастическим явлениям.

Так, у больной Ж., 71 года, при поступлении в больницу 13/11 1952 г. наблюдался резкий спазм сосудов кистей рук и обеих стоп, выразившийся во внезапном их побледнении и появлении болей. Инъекция атропина купировала приступ ангиоспазма, и бледность рук и стоп сменилась цианозом.
Интересен анамнез у этой больной. Она отмечала, что примерно около 20 лет страдала периодически возникавшими болями в животе, сопровождавшимися вздутием. 12/11 1952 г. возник очередной, но более интенсивный, чем обычно, приступ болей в животе, который уже самостоятельно не прекратился, что и привело к госпитализации.
Больная умерла 14/11 1952 г., операция не производилась. На вскрытии были обнаружены общий атеросклероз, язвенный атеросклероз аорты, тромбоз верхней брыжеечной артерии, гангрена петель тонкого кишечника, перитонит.

В известной мере аналогичные явления имелись и у некоторых других наших больных. В анамнезе примерно 15—20% наблюдавшихся нами больных с тромбоэмболиями мезентериальных сосудов отмечались указания на бывшие в течение различного времени кратковременные периодические боли в животе.

Г. Ф. Ланг, описывая спазм брыжеечных сосудов («брюшную жабу», как он назвал этот синдром), указывал, что последний может быть не только проявлением атеросклероза сосудов, но также и результатом нарушения функции нервного прибора, регулирующего тонус мускулатуры стенок этих сосудов. Г. Ф. Ланг (1938) отмечал, что приступ «брюшной жабы», обусловленный спазмом мезентериальных сосудов, подобен приступу грудной жабы. Применение нитроглицерина может оборвать приступ «брюшной жабы».

Строго патогномоничных симптомов, характеризующих состояние спазма брыжеечных сосудов, практически отметить не удается. При пальпации живота в момент приступа болей, обусловленных сосудистым спазмом, можно отметить болезненность, но защитное напряжение мышц брюшной стенки отсутствует. Однако то же наблюдается в первые часы при наступившей-закупорке брыжеечного сосуда тромбом или эмболом.

Может помочь детальный анамнез. В подобных случаях больной может указать, что у него аналогичные приступы болей в животе возникают не впервые, что они самостоятельно проходят большей частью спустя некоторое время (от нескольких минут до 1—2 часов).

Особо следует обратить внимание на указание больного, что он давно страдает сердечно-сосудистым заболеванием (гипертоническая болезнь, облитерирующий эндартериит и др.)

Так как подобные приступы «брюшной жабы» нередко наблюдаются у больных, страдающих облитерирующим эндартериитом, это обстоятельство дало основание П. Д. Соловову, по примеру Meyer, назвать приступ «брюшной жабы» «периодической хромотой внутренностей» по аналогии с перемежающейся хромотой при эндартериите нижних конечностей.

Диагноз становится несомненным, если прием спазмолитических средств (нитроглицерин, атропин) купирует приступ болей.

Рано или поздно во время одного из очередных приступов ангиоспазма у больного возникнет закупорка брыжеечного сосуда тромбом или эмболом и наступит следующий период заболевания, который мы назвали начальным периодом.

ключи стим

tromboflebit.net 2011