Главная

Частота тромбозов и эмболии мезентериальных сосудов (собственные наблюдения и литературные данные)

Спустя 3 года после первого в литературе описания закупорки верхней брыжеечной артерии (Tiedeman, 1843) появилось сообщение Virchow (1847), который наблюдал 3 случая эмболий верхней брыжеечной артерии с развитием инфаркта кишечника. В одном из этих наблюдений был обнаружен эмбол в просвете верхней брыжеечной артерии недалеко от места ее отхождения от аорты; ниже уровня закупорки ветви артерии были пусты; серозная и слизистая оболочки тонкого кишечника оказались интенсивно красного цвета, а содержимое кишечника — кровянистым. После сообщений Tiedeman и Virchow число описанных в литературе случаев тромбозов и эмболий брыжеечных сосудов непрерывно растет.

Появился ряд работ, проведенных с целью в эксперименте воспроизвести образование геморрагического инфаркта кишечника. Однако наряду с экспериментальными работами (о некоторых из них мы уже говорили выше) общее количество опубликованных в литературе клинических наблюдений не столь уж велико. А. Н. Кулаков в 1935 г. сообщил об описании всего 535 случаев тромбоэмболий мезентериальных сосудов.

McClenahn и Fischer к 1948 г. собрали в литературе данные о 616 подобных наблюдениях. После 1948 г. нам удалось найти описания еще свыше 1500 случаев тромбозов и эмболий мезентериальных сосудов. Таким образом, к 1964 г. в доступной нам литературе удалось выявить сообщения различных авторов, охватывающие в общей сложности около 2500 случаев тромбозов и эмболий мезентериальных сосудов. Из этого числа 873 наблюдения принадлежат отечественным авторам.

Однако такое далеко не полное перечисление опубликованных в литературе наблюдений тромбоэмболий мезентериальных сосудов не может дать достаточно ясного представления об истинной частоте этого заболевания. В связи с тем что в клинической картине тромбоэмболий мезентериальных сосудов нередко на первый план выступают явления непроходимости кишечника, многие авторы, как нам кажется, неправильно относят это заболевание к непроходимости кишечника, а именно к паралитической форме непроходимости. Исходя из этих соображений, они исчисляют частоту тромбозов и эмболий мезентериальных сосудов по отношению к общему числу случаев непроходимости кишечника, наблюдавшихся за определенный отрезок времени в том или ином лечебном учреждении. Так, А. Ю. Богопольский (1953) считал, что число больных тромбоэмболиями мезентериальных сосудов составляло 4,1% к числу больных непроходимостью кишечника. Д. П. Чухриенко (1957) на 5937 изученных им случаев непроходимости кишечника тромбоз брыжеечных сосудов как причину непроходимости обнаружил 108 раз (1,8%). В. И. Авдюничев и Ю. М. Дедерер (1959) среди 1023 больных, оперированных по поводу острой кишечной непроходимости, у 6 обнаружили тромбозы мезентериальных сосудов как причину непроходимости, что составило 0,6% к числу оперированных.

А. Е. Норенберг-Чарквиани на XXVI Всесоюзном съезде хирургов в 1956 г. докладывала о 2231 больном с острой кишечной непроходимостью, поступавшем в отделение неотложной хирургии Свердловска с 1936 по 1953 г. включительно. Тромбозы и эмболии мезентериальных сосудов, обусловившие паралитическую форму непроходимости кишечника, были констатированы у 0,9% всех больных с непроходимостью кишечника. Другие докладчики и выступавшие в прениях по программной теме приводили примерно те же цифры.Таким образом, согласно приведенным данным различных авторов, процент тромбоэмболий мезентериальных сосудов, обусловивших клиническую картину непроходимости кишечника, колеблется в довольно широких пределах — от 0,6 до 4,1 к числу всех случаев непроходимости кишечника.

Такое исчисление тромбоэмболий мезентериальных сосудов по отношению к общему числу случаев непроходимости кишечника, конечно, тоже не может дать даже приблизительного представления о частоте этого заболевания. Прежде всего далеко не все тромбозы и эмболии брыжеечных сосудов распознаются как непроходимость кишечника, а значит, и не во всех случаях операция производится по поводу этого диагноза. У ряда больных клинически тромбоэмболии протекают как острый аппендицит или аппендикулярный инфильтрат или, наконец, как перитонит. Следовательно, эти случаи могут попадать в рубрику перечисленных заболеваний.

Во всяком случае, как нам кажется, из изложенного достаточно ясно, что нельзя судить о частоте тромбоэмболий мезентериальных сосудов, исходя из отношения паралитических форм непроходимости кишечника к другим формам непроходимости. Наконец, включать в группу паралитических форм непроходимости кишечника все случаи тромбоэмболий мезентериальных сосудов мы считаем неправильным, так как основными в подобных случаях являются сосудистые изменения (атероматоз сосудов, заболевания сердца, болезни крови).

Еще на XXVI Всесоюзном съезде хирургов (1956) было внесено вполне обоснованное предложение (А. Е. Норенберг-Чарквиани) исключить тромбозы и эмболии мезентериальных сосудов из общей классификации непроходимости кишечника, так как это заболевание является прежде всего сердечно-сосудистой патологией и к этой группе следует его отнести. Тем не менее и после XXVI съезда многие хирурги по-прежнему тромбозы и эмболии мезентериальных сосудов продолжают включать в классификацию различных форм кишечной непроходимости.

Суждение о частоте тромбоэмболий мезентериальных сосудов можно получить, исходя из секционных данных, хотя в этих случаях из статистических данных выпадают сведения о не закончившихся смертью поражениях брыжеечных сосудов. Остаются неучтенными также тромбоэмболии мелких ветвей брыжеечных сосудов.

П. Д. Соловов и М. И. Шмакова (1936) на 6790 вскрытий с закупоркой брыжеечных сосудов встретились 5 раз, т. е. в 0,07% всех вскрытий. О. Д. Иссерсон и М. Ю. Ронинсон исчисляли частоту обнаружения закупорки брыжеечных сосудов равной 2,8% по отношению к числу вскрытий за последние 5 лет (1957). В. Т. Лямцев (1960) на 5225 вскрытий в прозекторской Больницы имени Эрисмана в Ленинграде за 1949—1958 гг. обнаружил тромбозы и эмболии брыжеечных сосудов в 39 раз, т. е. в 0,74% случаев. Уже из этих кратких данных видно, что, по сообщениям ряда авторов, частота обнаружения тромбоэмболий брыжеечных сосудов на вскрытиях колеблется в очень широких пределах — от 0,07 до 2,8%, причем последняя цифра представляется явно завышенной.

Нам кажется, что истинная цифра должна быть где-то посередине между приведенными крайними цифрами. Мы сделали попытку найти наиболее близкую к действительности цифру частоты тромбоэмболий мезентериальных сосудов на основе наших наблюдений.

Позволим себе предпослать этому краткую характеристику больных с тромбоэмболиями мезентериальных сосудов, умерших в 6-й Клинической городской больнице Москвы с 1947 по 1963 г. Нами отобраны только те больные, у которых диагноз тромбоэмболии мезентериальных сосудов был подтвержден или установлен на вскрытии.

Стойких выздоровлений больных после резекции кишечника, произведенной в связи с некрозом кишечных петель при тромбоэмболиях мезентериальных сосудов, мы не наблюдали. Выздоровел лишь один больной с тромбоэмболией мезентериальных сосудов без некроза кишечника. Этот больной на протяжении ряда лет страдал эритремией. В больницу поступил в связи с синдромом острого живота. Диагноз тромбоза был установлен во время лапаротомии. Проводилось лечение антикоагулянтами. В дальнейшем больной был выписан из больницы. О последующем состоянии больного сведений у нас нет. Поэтому данное наблюдение в настоящей работе не учитывается.

Нами не учитывались также те исключительно редкие случаи, когда предположительно ставился диагноз тромбоэмболии мезентериальных сосудов, но больной не подвергался операции, а применялось лечение антикоагулянтами. Все подобные случаи выздоровления, не проверенные операцией, всегда в значительной мере сомнительны. Поэтому подобные наблюдения мы также не учитывали, а отобрали лишь случаи, подтвержденные на патологоанатомическом вскрытии.

Всех больных мы делим на две большие группы. В отношении одной группы (53 человека) мы располагаем данными клиники и патологоанатомического вскрытия, в отношении другой группы (58 человек) — только данными патологоанатомического вскрытия и лишь частично клиническими данными, поскольку последние нашли свое отражение в протоколах вскрытий. Среди умерших было 60 женщин и 51 мужчина.

Распределение по возрасту
умерших с тромбоэмболиями мезентериальных сосудов

Возраст (в годах) 31-40 41-50 51-60 61-70 71-80 81-90 Всего
Число больных 6 16 30 28 24 7 111

Эмболия имела место у 17 больных, тромбоз — у 94, т. е. тромбоз встретился в 57г раз чаще, чем эмболия.

Однако следует оговориться, что, возможно, эмболия отмечалась несколько чаще, чем в 17 наблюдениях, так как даже на вскрытии не всегда с полной уверенностью можно решить вопрос, имелся ли в данном наблюдении тромбоз или была эмболия с продолженным тромбозом.

В большинстве случаев речь шла о тромбозе артерий или вен, или их одновременной закупорке и гораздо реже — о поражении мелких интестинальных ветвей с участками очагового некроза кишечной стенки.

Разбор причин, вызвавших или способствовавших возникновению тромбоэмболий мезентериальных сосудов, мы проведем в соответствующем разделе, а сейчас отметим только, что основной причинои являлся атеросклероз. Сроки, прошедшие от момента возникновения тромбоэмболии мезентериального сосуда до поступления больного в больницу.

Промежуток времени, прошедний от момента возникновения
тромбоэмболии мезентериального сосуда до госпитализации больного

Срок Количество больных
 1-12 часов до поступления
13-24 часа    »           »
25-48 часов  »           »
 3-7 суток     »           »
Свыше 7 суток до поступления
Тромбоэмболия во время госпитализации

9
7
15
15
6
8

К сожалению, приведенные цифры свидетельствуют в основном о поздней госпитализации подобных больных. Нам думается, что остальные больные, в отношении которых этот вопрос нам не удалось уточнить, вероятно, в основном также поступили в больницу в поздние сроки от начала заболевания.

Продолжительность пребывания в больнице от момента поступления до смерти была следующей.

Продолжительность госпитализации больных
с тромбоэмболиями мезентериальных сосудов

Продолжительность гостпитализации Количество больных
 1-6 часов
 7-12 »
13-24 часа
25-36 часов
37-48 »
 2-3 суток
 3-5 »
 5-7 »
 1-2 недели
 2-4 »
 1-2 месяца
Свыше 2 месяцев

4
8
23
10
11
10
12
11
14
1
5
2

Таким образом, из 111 человек 56, т. е. половина, пробыли в больнице менее 2 суток, что несомненно свидетельствует о тяжести состояния данного контингента больных.

На операции или на вскрытии обычно находили перитонит с выпотом геморрагического характера, некроз большего или меньшего участка кишечника (95 случаев). В некоторых наблюдениях при наличии геморрагического инфарцирования брыжейки и кишечника на вскрытии не обнаруживалось некроза всей толщи стенки пораженного отдела кишечника. Смерть в подобных случаях наступила раньше развития явлений перитонита от имевших место других тяжелых осложнений, воз никших одновременно с инфарктом кишечника (инфаркт миокарда, недостаточность кровообращения III степени и др.) В 4 случаях к моменту смерти при наличии геморрагического инфарцирования стенки кишки имелся некроз только одного или нескольких участков слизистой оболочки с образованием некротической поверхности.

Таким образом, наши наблюдения также подтверждают, что тромбоэмболии мезентериальных сосудов способны вызвать различную степень ишемии кишечника и, следовательно, различные морфологические изменения кишечной стенки.

Частота тромбоэмболий мезентериальных сосудов
(секционные данные, полученные в 6-й клинической городской больнице Москвы за 1974-1963 гг.)

Год Общее число произведенных вскрытий Число тромбоэмболий мезентериальных сосудов
абс. число % к числу вскрытий
1947
1948
1949
1950
1951
1952
1953
1954
1955
1956
1957
1958
1959
1960
1961
1962
1963 до I/VIII
471
406
547
515
586
606
497
439
472
589
454
391
466
532
555
533
250
3
2
7
6
6
10
6
2
5
9
6
5
8
4
15
13
4

0,64
0,49
1,3
1,16
1,02
1,65
1,2
0,46
1,06
1,53
1,32
1,28
1,71
0,75
2,70
2,44
1,6

Итого 8309 111 в среднем 1,3

Частота тромбоэмболий мезентериальных сосудов, по данным вскрытий, колебалась в пределах 0,46—2,7%. В среднем к общему числу всех вскрытий за 1947—1963 гг. тромбоэмболии мезентериальных сосудов обнаружены в 1,3% случаев. Эта цифра является средней не только в отношении наших наблюдений по годам, но и соответствует показателям, приводимым различными авторами, и поэтому нам кажется более близкой к действительности.

На основе литературных данных мы попытались также выяснить, какое место по частоте занимают тромбоэмболии мезентериальных сосудов среди тромбоэмболий других анатомических локализаций.

В. Т. Лямцев на 5225 вскрытий трупов в прозекторской Больницы имени Эрисмана за 1949—1958 гг. тромбы самой различной локализации встретил 1753 раза, т. е. в 30,1% всех вскрытий, а эмболии — в 14,1%. Это наиболее высокий показатель обнаруженных тромбоэмболий различной локализации. Другие авторы приводят меньший процент.

И. П. Васильев за 1908—1916 и 1924—1929 гг. на 1684 вскрытия тромбоэмболии различной локализации обнаружил в 11,9 и 14,9% случаев. В. А. Герке указывает, что за 30 лет (до 1951 г.) на 39 312 вскрытиях различные тромбоэмболии выявлены в 931 случае (2,4%). Б. П. Кушелевский и Е. Д. Шмидт на 3659 вскрытий за 1949—1956 гг. тромбоэмболии обнаружили в 19,4% случаев.

Столь значительные колебания (от 2,4 до 44,2%) в определении числа всех тромбоэмболий различной локализации по отношению к числу произведенных вскрытий объясняются прежде всего тем, насколько тщательно учитывались тромбоэмболии периферических сосудов, так как далеко не всегда при аутопсии производится препаровка крупных периферических сосудов конечностей. Кроме того, в одних статистиках учитывались внутриорганные инфаркты, а в других нет. И, конечно, имеет решающее значение характер заболевания, приведшего к смерти. Так, например, Б. П. Кушелевский и Е. Д. Шмидт на 656 вскрытиях умерших от сердечно- сосудистых заболеваний за последние 6 лет (1958) обнаружили в 403 случаях различные тромбоэмболические осложнения (61,4%).

В связи с этим сопоставление числа тромбоэмболий только брыжеечных сосудов с числом тромбоэмболий всех локализаций имеет относительное значение. Тем не менее позволим себе привести данные В. Т. Лямцева (1960). По его материалам, из 1146 тромбоэмболий различной локализации, обнаруженных на аутопсии, на долю мезентериальных сосудов пришлось всего 39, т. е. только 3,4%. Во всяком случае эта цифра свидетельствует о редкой локализации мезентериальных тромбоэмболий.

Некоторые авторы, как, например, Herczeg, Domany и Rutkai (1963), приводят частоту тромбоэмболий мезентериальных сосудов по отношению к числу острых заболеваний органов брюшной полости.

По данным этих авторов, в Будапештском институте внутренних болезней за 10 лет (1950—1959) среди 3721 больного с острым заболеванием органов брюшной полости геморрагический инфаркт кишечника наблюдался у 15, т. е. в 0,4%.

Интересные данные о частоте тромбоэмболий мезентериальных сосудов на основе анализа материалов Ленинградской станции скорой помощи привел в 1958 г. К. И. Смолинский. Изучив 15 000 сопроводительных листов, возвращенных из стационаров Ленинграда, автор выявил, что тромбоэмболии мезентериальных сосудов имели место у 10 больных (0,06%).

Ряд авторов предпочитает исчислять частоту тромбоэмболий мезентериальных сосудов по отношению к числу хирургических заболеваний. Так, уже упоминавшийся нами А. Ю. Богопольский (1953) пришел к заключению, что тромбозы и эмболии мезентериальных сосудов встречаются у 0,1% всех поступающих в хирургическое отделение. За рубежом такую же цифру (один больной с тромбоэмболией брыжеечных сосудов на 1000 поступающих хирургических больных) привели в 1959 г.

По данным других авторов, закупорка мезентериальных сосудов встречается много реже.

С. Б. Будзипская-Соколова (1958) сообщила, что в Ленинградском институте скорой помощи из 18 000 больных у 9 были обнаружены тромбоэмболии мезентериальных сосудов, т. е. один больной с тромбоэмболией приходился на 2000 поступавших больных.

В 1948 г. McClenahn и Fischer собрали в литературе данные о 616 наблюдениях мезентериальных тромбозов. По подсчетам этих авторов, тромбоэмболии мезентериальных сосудов встретились у 0,002% всех хирургических больных, т. е. один больной с тромбоэмболией брыжеечных сосудов приходится на 50 000 хирургических больных.

Oden и Wallenstein с 1932 по 1955 г. наблюдали 11 больных с тромбоэмболиями мезентериальных сосудов. За это время через хирургическое отделение прошло 74 923 хирургических больных. Таким образом, на долю мезентериальных тромбоэмболий приходится 0,015%, т. е. примерно один больной с тромбоэмболией мезентериальных сосудов на 15 000 хирургических больных.

Brown среди 206 571 хирургического больного, находившегося на излечении в Бостонском госпитале за 33 года, обнаружил 51 больного с закупоркой мезентериальных сосудов, т. е. 0,25%, или одного больного с тромбоэмболией брыжеечных сосудов на 4050 хирургических больных.

Таким образом, по литературным данным, частота тромбоэмболий мезентериальных сосудов колеблется также в значительных пределах; если исчислять ее по отношению к хирургическим заболеваниям, то в пределах от одного на 1000 до одного больного с тромбоэмболией на 50 ООО хирургических больных.

Нам кажется более правильным определять отношение больных с мезентериальными тромбозами и эмболиями ко всем поступающим в больницу, а не только в хирургическое отделение. Дело в том, что в ряде случаев тромбоэмболии брыжеечных сосудов распознавались при жизни или на аутопсии у больных, поступавших в другие отделения больницы, и, таким образом, не попадали в статистику.

По нашим наблюдениям, за 1947—1963 гг. в 6-ю Клиническую городскую больницу Москвы поступило 220 000 больных, тромбоэмболии мезентериальных сосудов обнаружены у 111 из них (0,05%). В больнице имеется два хирургических отделения, где производятся плановые и неотложные хирургические вмешательства, одно гнойное хирургическое, одно травматологическое (женское), три терапевтических, одно оториноларингологическое, одно гинекологическое и одно урологическое отделения. Таким образом, смертельные тромбоэмболии брыжеечных сосудов встречались у одного больного на 2000 поступавших во все отделения больницы.

Мы хотим подчеркнуть, что трудно привести более точную цифру частоты тромбоэмболий мезентериальных сосудов, но из всех видов учета мы считаем наиболее правильным определение отношения к числу всех поступающих в больницу, а не только в хирургическое отделение. Необходимо также отметить, что некоторые заболевания следует расценивать как комбинацию сосудистых изменений с воспалительными явлениями и в конечном счете также с тромбозом мезентериальных сосудов.

Эти наблюдения точно так же, как и немногочисленные случаи выздоровлений при тромбоэмболиях мезентериальных сосудов, при таком способе исчисления остаются неучтенными. Поэтому следует считать, что в действительности тромбоэмболии мезентериальных сосудов встречаются несколько чаще, чем у одного больного на 2000 поступающих в больницу. Мы склонны полагать, что более близким к действительности явится соотношение один больной с тромбоэмболией мезентериальных сосудов на 1500 поступивших в больницу.

tromboflebit.net 2011