Главная

Роль коллатералей

Изучение архитектоники сосудистой сети кишечника на секционном материале, а также при помощи метода прижизненной ангиографии позволяет заключить, что тромбоэмболия той или иной интестипальной сосудистой ветви может вызвать различную степень ишемии участка кишечника, что в первую очередь зависит от артериальных коллатералей, причем если речь идет о закупорке дистальной ветви, то для восстановления окольного кро-воснабжения и, следовательно, для сохранения жизнеспособности соответствующего отдела кишечника важен не только характер сосудистых аркад, но также и уровень наступившей закупорки.

При закупорке магистрального ствола, например верхней брыжеечной артерии, для восстановления коллатерального кровоснабжения и, следовательно, для сохранения жизнеспособности кишечника приобретает значение фактор времени, т. е. темп прогрессирования сужения сосуда вплоть до полного его закрытия. При эмболии и быстро нарастающем тромбозе магистрального артериального ствола создаются наименее благоприятные условия для восстановления окольного кровообращения. Наоборот, при медленно прогрессирующих сужениях просвета магистрального сосуда, например при облитерирующем эндартериите с поражением брыжеечных сосудов или при атеросклерозе, создаются более благоприятные условия для возможного восстановления коллатерального кровоснабжения кишечника.

Первое описание полной закупорки просвета верхней брыжеечной артерии принадлежит Tiedeman и относится к 1843 г. В своей монографии он сообщил, что при наливке артерий трупа им в одном случае была обнаружена полная непроходимость верхней брыжеечной артерии. Последняя представляла собой плотный, лишенный просвета тяж на протяжении примерно 4 см от места отхождения аорты. Все ветви этой артерии к периферии от места облитерации оказались наполненными инъекционной массой. При дальнейшей препаровке сосудов выяснилось, что нижняя поджелудочно-двенадцатиперстная артерия была расширена, а верхняя поджелудочно-двенадцатиперстная артерия представлялась более толстой, чем селезеночная артерия. Кроме того, Tiedeman обнаружил, что анастомотическая ветвь между левой артерией ободочной кишки и средней артерией ободочной кишки также была резко расширена. Так как участок верхней брыжеечной артерии представлялся в виде шнурка с полным отсутствием просвета, Tiedeman пришел к правильному заключению, что закупорка наступила еще при жизни больного и что кровообращение осуществлялось по коллатералям.

После сообщения Tiedeman число наблюдений полной закупорки верхней брыжеечной артерии с достаточным коллатеральным кровоснабжением кишечника непрерывно растет.

Из числа описанных до настоящего времени случаев классическим можно считать сообщение Chiene, относящееся к 1868 г. Этот автор при вскрытии трупа 65-летней женщины обнаружил, что кровоснабжение в системе верхней брыжеечной артерии полностью осуществлялось за счет анастомозов с верхней ректальной артерией, которая была расширена до размеров бедренной артерии.

В 1897 г. о случае полной закупорки верхней брыжеечной артерии с достаточно развитым коллатеральным кровоснабжением также на основе данных аутопсии сообщил Karcher. В 1941 г. аналогичное наблюдение сделал Moore, а в 1956 г. Rob и Owen.

Наконец, в 1959 г. de Muth, Fitts, Patterson описали наблюдение над больным 56 лет, умершим от инфаркта миокарда. На вскрытии оказалось, что верхняя брыжеечная артерия полностью закупорена организовавшимся тромбом, приросшим к артериальной стенке, в то время как при жизни не было обнаружено никаких признаков недостаточности кровоснабжения кишечника.

П. Д. Соловов и М. И. Шмакова (1936) ссылались на наблюдение Ingeborgsten. По описанию последнего, у 48-летнего умершего на вскрытии был обнаружен тромб около 3 см длины, полностью закупоривавший ствол верхней брыжеечной артерии. Тем не менее при жизни этого больного не было отмечено никаких расстройств кровоснабжения кишечника. Коллатеральное кровоснабжение у данного больного осуществлялось через поджелудочно-двенадцатиперстную артерию, которая была толщиной с карандаш.

Помимо патологоанатомических данных, имеются и бесспорные клинические наблюдения, свидетельствующие о том, что при полной закупорке магистрального ствола верхней брыжеечной артерии кровоснабжение кишечника при жизни больного может осуществляться по коллатералям. Подобные случаи в клинике могут быть выявлены методом ангиографии брюшной аорты и ее ветвей. Так, например, Morris, Crawford, Cooley, de Bakey (1962) описали соответствующее наблюдение. Эти авторы приводят аортограмму больного 65 лет, который на протяжении 6 месяцев болезни angina abdominalis потерял почти 19 кг веса. На аортограмме этого больного в боковой проекции видны резкий стеноз устья чревной артерии и полная окклюзия верхней брыжеечной артерии.

Аортограмма больного (в боковой проекции), страдавшего абдоминальной ангиной (по Morris с сотрудниками).

а — видны резкий стеноз чревной артерии и полная окклюзия стзола верхней брыжеечной артерии;
б — схема, демонстрирующая поражения чревной и верхней брыжеечной артерий.

Перечень аналогичных клинических и патологоанатомических наблюдений можно было бы продолжить, но нам кажется, что и приведенные данные с достаточной убедительностью свидетельствуют, что при определенных условиях в случае полной непроходимости верхней брыжеечной артерии кровоснабжение кишечника может осуществляться по коллатералям.

Что касается нижней брыжеечной артерии, то благодаря наличию мощных коллатералей с системой верхней брыжеечной артерии полная закупорка ствола нижней брыжеечной артерии во много раз менее опасна, чем закупорка верхней брыжеечной артерии.

Несомненно этим следует объяснить тот факт, что некроз левой половины толстого кишечника на почве тромбоза и эмболии нижней брыжеечной артерии встречается гораздо реже, чем некроз тонкого кишечника на почве тромбоэмболий верхней брыжеечной артерии.

По данным патологоанатомических вскрытий, проведенных в 6-й Клинической городской больнице Москвы за 1947—1963 гг. число смертельных тромбоэмболий нижней брыжеечной артерии относится к числу аналогичных поражений верхней брыжеечной артерии как 1:37. О том же свидетельствуют и клинические наблюдения. Кроме того, клинические наблюдения с несомненностью указывают, что перевязка нижней брыжеечной артерии во много раз менее опасна, чем перевязка верхней брыжеечной артерии. Это может быть объяснено только более благоприятными условиями для развития окольного кровообращения при возникающей непроходимости нижней брыжеечной артерии по сравнению с непроходимостью верхней брыжеечной артерии.

Так, Javio, Julian, Dye и Hunter в 1962 г. подробно описали осложнения, наступившие у 30 больных при пластике брюшной аорты по поводу атеросклеротических ее поражений. Эти авторы указывали, что во время операции пришлось произвести перевязку нижней брыжеечной артерии 20 больным, но некроз толстого кишечника наблюдался только у одного из них.

В связи с тем что в последние годы все чаще производятся операции на брюшной аорте, накопился большой материал по вопросу об исходах закупорки или перевязки ствола нижней брыжеечной артерии. Прежде всего у больных с аневризмой аорты нередко эта артерия оказывалась затромбированной без каких-либо явлений расстройства кровоснабжения левой половины толстого кишечника, а во время реконструктивной операции на аорте довольно часто, как мы говорили, приходится перевязывать ствол нижней брыжеечной артерии.

Joung, Humphries, Wolff и le Fewre в 1963 г. сообщили, что на 800 операций на брюшной аорте они встретились с ишемией толстого кишечника только у 8 больных, причем 6 из них умерли. Эти авторы считают, что нижняя брыжеечная артерия может быть безопасно перевязана, так как имеются достаточные анастомозы с верхней брыжеечной артерией. Авторы перечисляют в каких случаях может наступить ишемия кишечника при перевязке нижней брыжеечной артерии. К числу таких причин относятся перевязка брыжеечной артерии дистальнее соединения с левой артерией ободочной кишки, а также врожденное отсутствие коллатералей или повреждение сосудов мезосигмы, например при операциях на органах брюшной полости.

Об относительной безопасности перевязки нижней брыжеечной артерии при операциях на брюшной аорте через забрюшинпый доступ сообщил и Rob в 1963 г.

Таким образом, все приведенные выше наблюдения с несомненностью свидетельствуют, что в основном опасность некроза кишечника грозит при закупорке ветвей или ствола верхней брыжеечной артерии, в то время как закупорка нижней брыжеечной артерии во много раз менее опасна.

tromboflebit.net 2011