Главная

Оперативное лечение тромбоэмболий мезентериальных сосудов

Следует различать оперативное лечение остро возникающей закупорки брыжеечных сосудов и медленно прогрессирующего сужения этих сосудов. При остро возникающей непроходимости брыжеечных сосудов и наличии некроза более или менее значительных участков кишечника, естественно, показана резекция этих участков. На протяжении без малого столетия производились только подобного рода оперативные вмешательства при тромбоэмболиях мезентериальных сосудов. Однако современные достижения хирургии позволяют в ранних стадиях процесса производить операции на самих пораженных сосудах. С применением антикоагулянтов стало возможным применять эмболэктомии и тромбэндартериоэктомии. Наконец, при медленно прогрессирующих сужениях брыжеечной артерии с клиническими проявлениями брюшной ангины применяют наложение обходных шунтов с использованием сосудистых протезов.

Однако прежде чем переходить к этим вопросам, попытаемся на основе литературных данных и наших наблюдений выяснить, какой процент больных, страдающих остро возникающими тромбоэмболиями мезентериальных сосудов, подвергается оперативному вмешательству.

А. Н. Кулаков в 1935 г., ссылаясь на сборную статистику Никитина, сообщил, что из 535 больных с тромбоэмболиями мезентериальных сосудов подвергся операции 151 больной, т. е. 28,2%. Для сравнения мы отобрали сообщения авторов, располагающих несколькими десятками наблюдений (с 1952 по 1963 г.).

Количество оперируемых больных с тромбоэмболиями мезентериальных сосудов
(литературные и собственные данные с 1952 по 1963 г.)

Авторы Год опубликования Количество больных с тромбоэмболиями мезентериальных сосудов Из них оперировано
абс. число %

В. И. Варламов
Jensen, Band, Smith
Wilson и Block
Gordin и Laurent
M. О. Стернин
В. А. Кузнецов
К. И. Смолинский
А. П. Лебедев
Н. И. Артемкина и П. Г. Швальб
С. Т. Захарьян
А. Н. Шабанов и 0. С. Никонова
Herczeg, Domany, Rutkai
Todd Pearson
Собственные данные


1952
1956
1956
1956
1957
1958
1958
1958
1959
1961
1962
1962
1963
1963


71
51
32
47
16
67
10
42
30
18
96
10
63
111


43
23
12
14
8
55
1
19
16
16
31
6
50
50


60,6
45,0
37,5
29,8
50,0
82,1

45,5
53,3
88,8
32,3

79,4
45,0

Итого   664 344 51,8

Видно, что у различных авторов количество оперированных больных с тромбоэмболиями мезентериальных сосудов по отношению к общему числу наблюдавшихся ими больных с этим заболеванием колебалось от 29,8 до 88,8% и в среднем оказалось равным 51,8%.

Сравнивая эту цифру с данными, приведенными А. Н. Кулаковым в 1935 г., можно с удовлетворением констатировать, что процент оперируемости больных с тромбоэмболиями мезентериальных сосудов в последние годы увеличился почти в 2 раза. Вполне понятно, что число оперативных вмешательств при тромбоэмболиях мезентериальных сосудов находится в прямой зависимости от двух условий: правильной диагностики и состояния больного к моменту установления показаний к операции (даже в случае ошибочного диагноза, но также требующего оперативного вмешательства).

К сожалению, тяжесть состояния больного с тромбоэмболией мезентериальных сосудов далеко не всегда позволяет произвести оперативное вмешательство, к тому же у многих из числа оперированных больных ОНСР оказывается уже запоздалым.

Из числа операций, предпринимаемых при остро возникающей непроходимости брыжеечных сосудов, следует, прежде всего, выделить операции в связи с гангреной кишечных петель. Эта группа операций по технике выполнения ничем не отличается от тех, которые применяют при гангрене кишок на почве различных видов непроходимости.

Первую успешную резекцию кишечника при тромбоэмболии брыжеечных сосудов произвел в 1895 г. Elliot.

К 1954 г., по данным Urittchio, в мировой литературе было уже описано 158 случаев выздоровления после резекций различных отделов и различной длины отрезков кишечника в связи с гангреной при тромбоэмболиях мезентериальных сосудов.

Приводим данные различных авторов об успешных исходах резекций кишечника при тромбоэмболиях мезентериальных сосудов за 1956—1963 гг.

Свободные данные
об успешных исходах резекций кишечника при тромбоэмболиях мезентериальных сосудов за 1956-1963 гг.

Авторы Год опубликования Количество оперированных больных (резекции кишечника) Из них выздоровели

Jensen и Smith
Wilson и Block
В. И. Числовский
А. А. Календарев
Gordin и Laurent
Forty
М. О. Стернин
С. Р. Касман
В. А. Кузнецов
К. И. Смолинский
К. К. Форкамф
А. П. Лебедев
М. И. Теодори и Г. К. Алексеев
Carter и Vannix
Kratzig
В. И. Авдюничев и Ю. М. Дедерер
В. Г. Сорока
Н. И. Артемкина и П. Г. Швальб
Д. Ф. Билецкий
Olson и Lockwood
М. М. Усова
Fontaine, Bollack и Jung
Vaillant и Kalmanson
С. Т. Захарьин
М. М. Григолюн
М. П. Есин
С. В. Рынейский и В. М. Работников
А. Н. Шабанов и О. С. Никонова
Meyer
Biro и Kertesz
Herczeg и Domany
3. К. Дуплик и В. В. Запольский
В. К. Туманский
А. Г. Земляной
Solheirn


1956
1956
1956
1956
1956
1957
1957
1958
1958
1958
1958
1958
1958
1959
1959
1959
1959
1959
1959
1960
1960
1961
1961
1961
1961
1961
1961
1962
1962
1962
1962
1962
1962
1962
1963


23
12
1
3
14
13
8
1
55
1
3
19
6
14
1
6
1
16
1
11
1
5
1
16
1
1
4
31
1
1
6
23
1
21
43


3
2
1
1
3
2
1
1
46
1
3
5
2
1
1
1
1
3
1
6
1
1
1
2
1
1
1
1
1
1
1
3
1
1
8

Итого 365 110

Видно, что нам удалось собрать еще 110 описанных случаев выздоровлений больных после резекции кишечника в связи с гангреной на почве тромбоэмболий мезентериальных сосудов. Важно при этом отметить, что процент выздоровлений больных после подобных операций, по сводным данным 35 авторов, равен 30.

Из числа описанных наблюдений подавляющее число относится к резекциям различной длины участков тонкого кишечника при тромбозах и эмболиях верхней брыжеечной артерии как магистрального ствола, так и ветвей. Меньше наблюдений касается резекции части тонкого кишечника вместе с правой половиной толстой кишки, и лишь единичные наблюдения относятся к удачным исходам резекции левой половины толстого кишечника при тромбоэмболиях нижней брыжеечной артерии.

Размеры удаляемого отдела кишечника при тромбоэмболиях мезентериальных сосудов колеблются от не-скольких десятков сантиметров до очень значительных.

Так, М. М. Григолюн в 1961 г. сообщил об успешной резекции 4,5 м тонкого кишечника при тромбозе верхней брыжеечной артерии. В. К. Числовский в 1956 г. описал наблюдение, когда у больного 58 лет с тромбозом верхней брыжеечной артерии после резекции тонкого кишечника в связи с гангреной остались лишь участок тощей кишки 60—70 см длины и участок подвздошной кишки 12—15 см длины. Автор наблюдал этого больного в течение 7 месяцев после операции.

Совершенно исключительное наблюдение с 16-летним сроком выживания после обширной резекции кишечника (как толстого, так и тонкого) по поводу тромбоза верхней брыжеечной артерии привел Meyer (1962).

У больного 19 лет, лечившегося по поводу огнестрельного ранения бедра в 1945 г., внезапно возникла картина острого живота. При лапаротомии обнаружены тромбоз верхней брыжеечной артерии и гангрена всего тонкого кишечника, за исключением небольшого участка самого начального отдела и всей правой половины толстого кишечника. Произведена обширнейшая резекция кишечника. При повторном обследовании больного в 1958 г. он чувствовал себя удовлетворительно, употреблял высококалорийную и богатую витаминами пищу; стул был учащен (через 6 часов после приема пищи).

Помимо приведенного сообщения, в литературе имеются описания повторно произведенных резекций кишечника в связи с рецидивом тромбоза брыжеечных сосудов. О двукратной резекции кишечника по поводу тромбоза брыжеечных сосудов сообщили, например, Р. М. Григорьян в 1958 г. и Kratzig в 1959 г.

По сообщению Р. М. Григорьяна, больной 24 лет был оперирован в связи с предположительным диагнозом непроходимости кишечника. Во время операции обнаружены тромбоз верхней брыжеечной артерии и гангрена участка тонкого кишечника. В брюшной полости геморрагического характера выпот. Произведена резекция 40 см тонкого кишечника. На 23-й день после операции вновь появились симптомы острого живота. При релапаротомии обнаружена гангрена еще 60 см тонкого кишечника по обе стороны энтероанастомоза. Омертвевшая часть кишки и брыжейка удалены. После тяжелого послеоперационного периода больной поправился.

В наблюдении Kratzig после первой резекции кишки по поводу тромбоза ветвей верхней брыжеечной артерии без последующего лечения гепарином наступил рецидив, на 9-й день, потребовавший релапаротомии и повторной резекции еще 95 см тонкой кишки. После повторной резекции и последующего лечения гепарином рецидива за время наблюдения над больным не возникло.

Наконец, Strauss в 1957 г. в дискуссии по докладу Mikkelsen сообщил, что наблюдал больного, перенесшего троекратную резекцию различной длины участков тонкого кишечника при повторных тромбозах мезентериальных сосудов с промежутком между операциями 1 год 2 месяца и 3 года.

Большинство авторов заканчивало резекцию различной длины участков кишечника наложением анастомоза конец в конец или бок в бок. Лишь очень небольшой процент закончившихся благополучно резекций кишечника произведен двухмоментно с выведением гангренозной петли из брюшной полости. Следует думать, что это обстоятельство объясняется тем, что обычно на двухмоментную резекцию при тромбозе брыжеечных сосудов, как и в других случаях, приходится решаться лишь у особо тяжело больных, что, естественно, сопровождается более высокой летальностью.

В подавляющем большинстве вскрытий умерших после резекции кишечника по поводу тромбоза причиной смерти был перитонит или продолженный тромбоз брыжеечных сосудов. Весьма отягчающим обстоятельством, значительно ухудшающим прогноз, является то, что обычно: тромбоэмболии брыжеечных сосудов возникают, во-первых, в пожилом возрасте, а во-вторых, у лиц, страдающих сердечно-сосудистым заболеванием. Таким образом, иногда трудно решить вопрос, что явилось основной причиной смерти больного.

В 6-й городской больнице Москвы с 1947 по 1963 г. резекция различной протяженности участков кишечника с анастомозом конец в конец или бок в бок по поводу некроза при тромбоэмболиях мезентериальных сосудов была произведена 14 больным, резекция части тонкой кишки с выведением проксимального конца в рану брюшной стенки — одному больному, резекция правой половины толстого кишечника и части подвздошной кишки с илеотрансверзоанастомзом — одному больному и, наконец, илеотрансверзостомия с выведением гангренозной слепой кишки — одному больному. Минимальный размер резецированного участка кишечника был равен 40 см, а максимальный 375 см. Все эти больные умерли после произведенной резекции. Продолжительность жизни после операции была от нескольких часов до 52 дней.

Эмболэктомия и тромбэндартерэктомия. Идея эмболэктомии принадлежит И. Ф. Сабанееву. Он же впервые в мире 15 мая 1895 г. сделал попытку произвести эмболэктомию больной фельдшерице 28 лет, у которой предполагался эмбол в бедренной артерии. По этому поводу он писал: «Мне пришла мысль сохранить конечность и попытаться восстановить кровообращение хирургическим путем, удалив закрывающую артерию пробку».

Попытка закончилась неудачей, конечность пришлось ампутировать.

Первая операция по поводу эмболии бифуркации аорты также была произведена отечественным хирургом Р. Р. Вреденом в 1897 г. За рубежом аналогичные операции стали производить много позже, и, по-видимому, первые попытки датируются 1907 г.

Трудность диагностики закупорки брыжеечного сосуда, а также анатомические особенности брыжеечной артерии, в частности очень короткий общий ствол верхней брыжеечной артерии, на долгое время задержали попытки производства эмболэктомии или тромбэктомии при закупорке этой артерии.

Первым хирургом, попытавшимся произвести эмболэктомию верхней брыжеечной артерии, также был отечественный хирург Я. Б. Рывлин. Вот как в 1940 г. он описывал эту операцию:

«Больной 59 лет был доставлен в клинику через полчаса от начала заболевания с диагнозом направления «острый аппендицит». Через 30—40 минут после прибытия в клинику произведена лапаротомия с диагнозом «тромбоз мезентериальных сосудов». По вскрытии брюшной полости цвет тонкого кишечника фиолетовый. Пальцем нащупывается тромб в верхней брыжеечной артерии. Артерия скрыта продольным разрезом и удален тромб 2,5 см длины, закупоривавший просвет артерии. На рану стенки артерии наложены швы. Больной умер на следующий день.
На аутопсии в просвете артерии на 1,5 см выше хирургического разреза обнаружен обтурирующий просвет артерии тромб около 1,5 см длины, заходящий отростками в боковые ветвления сосуда».

В данном наблюдении тромбэктомия оказалась лишь частичной и не спасла больного. Заканчивая описание этого наблюдения, автор приходит к правильному выводу, что при условии ранней диагностики тромбоэмболии мезентериального сосуда операция удаления тромба или эмбола может стать спасительной для больного. Вторая попытка удалить эмбол из верхней брыжеечной артерии также принадлежит отечественному хирургу Н. И. Блинову и датируется 1950 г. К сожалению, и эта попытка окончилась неудачей.

Интересно при этом отметить, что в наблюдении Н. И. Блинова эмболэктомия брыжеечной артерии была произведена больной 62 лет на 20-й деньпосле эмболэктомии в области бифуркации аорты. У больной внезапно возникли острые боли в подложечной области, и она была повторно оперирована Н. И. Блиновым по поводу эмболии верхней брыжеечной артерии. На операции был удален эмбол из верхней брыжеечной артерии, но через 2 дня наступила смерть.

Первая описанная в мировой литературе успешная эмболэктомия верхней брыжеечной артерии была произведена голландцем van Weel в 1956 г., т. е. только спустя 16 лет после первой неудачной операции. Эта операция была произведена больному 57 лет, страдавшему сердечным заболеванием, который поступил через 13 часов от начала острых болей в животе. При лапаротомии была найдена эмболия ствола верхней брыжеечной артерии с гангреной нижнего отрезка подвздошной и слепой кишки и стазом в сосудах остальной части тонкого кишечника начиная на 40 см ниже flexura duodenojejunalis. Путем эмболэктомии с последующим швом сосуда удалось спасти еще не некротизировавшуюся тонкую кишку. Нижний гангренозно измененный отрезок тонкого кишечника и слепая кишка вместе с восходящей были резецированы. Больной выздоровел.

Спустя 2 года после описанного наблюдения (в 1958 г), Shaw и Maynard описали 2 наблюдения атеросклеротической закупорки верхней брыжеечной артерии. Первый случай квалифицировали как острый артериальный тромбоз, а второй — как хроническую закупорку. Диагноз был установлен артериографически. Оба больных были излечены путем тромбэндартериоэктомии.

Из числа отечественных хирургов первое сообщение об успешном удалении тромба из ствола верхней брыжеечной артерии, закончившемся выздоровлением больного, сделано было А. С. Любским 14 января 1962 г. на 1759-м заседании Хирургического общества Москвы и области.

Автор демонстрировал больного 45 лет, который поступил в терапевтическое отделение 4-й Городской больницы Москвы 6/Х 1961 г. по поводу переднебокового инфаркта миокарда. Лечения антикоагулянтами не проводили. С 11-го дня после поступления состояние больного стало ухудшаться, появились боли в верхнем отделе живота, задержка стула и газов. На 15-е сутки боли в животе стали нестерпимыми. После клизмы был стул, но боли не стихли, появилось напряжение мышц в эпигастральной области. Лейкоцитов 12 400. Заподозрен острый холецистит. На 16-е сутки состояние очень тяжелое, бледность, цианоз кожных покровов, пульс 120 ударов в минуту, артериальное давление 150/100 мм ртутного столба, частая рвота жидкостью темно-бурого цвета. Лейкоцитов 21 700. По поводу предположительного диагноза тромбоза мезентериальных сосудов или панкреонекроза 21 /X 1961 г. произведена верхнесрединная лапаротомия под эндотрахеальным эфирным наркозом. Кишечник бледный, серозные покровы тусклые, вены брыжейки в спавшемся состоянии, артерии не пульсируют (за исключением одной аркады, питающей проксимальный отдел тошей кишки длиной около 30 см). Установлен тромбоз ствола верхней брыжеечной артерии.
Через нижнюю поверхность mesocolon выделен основной ствол верхней брыжеечной артерии. На расстоянии 1 см от аорты в просвете артерии обнаружен тромб, занимающий сегмент артерии длиной 2,5 см и заходящий в устья крупных ветвей, дистальные отделы которых спались. Основной ствол пережат по обе стороны от тромба, произведена продольная артериотомия на протяжении 2 см над тромбом. Удалены суховатые, рыхлые, красные тромботические массы. Путем осторожного выдавливания удалены остатки тромба из устьев крупных ветвей до появления слабого ретроградного кровотока. Струей крови вымыты остатки тромба из проксимального отдела артерии, просвет ее промыт гепарином. Интима артерии блестящая. Артерия зашита обвивным швом. После снятия лигатур появилась отчетливая пульсация сосудов и кишечник порозовел. Восстановлен серозный покров брыжейки и в нее введено 5000 единиц гепарина в 0,25% растворе новокаина. В течение 7 дней вводили гепарин по 40 000—50 000 единиц в сутки. Время свертывания крови 10—17 минут, содержание протромбина 35—55%. С 8-го дня применялся пелентан в дозе, удерживавшей протромбин на уровне 34—50%, в течение 3 недель. Больной выписан на 42-й день после операции. Через год состояние его удовлетворительное.

Мы подробно привели наблюдение А. С. Любского, так как здесь следует отметить не совсем обычное течение тромбоза верхней брыжеечной артерии. В данном наблюдении обращает на себя внимание то, что, по-видимому, закупорка ствола верхней брыжеечной артерии возникала постепенно. Только этим можно объяснить, что прогрессировавшее ухудшение состояния с появлением болей в верхнем отделе живота, возникшее с 11-го дня после поступления больного, продолжалось вплоть до 16-го дня, когда была произведена операция, на которой еще не было обнаружено некроза кишечника. При быстром развитии тромбоза, как это бывает в большинстве случаев, с полной обтурацией просвета основного ствола верхней брыжеечной артерии была бы более грозная клиническая картина и на операции был бы обнаружен некроз кишечника.

Других аналогичных описаний в отечественной литературе нам найти не удалось. По-видимому, это сообщение об успешном удалении тромба из ствола верхней брыжеечной артерии в отечественной литературе до 1964 г. является единственным.

Вместе с перечисленными выше наблюдениями всего по 1964 г. в доступной нам мировой литературе удалось найти сообщения об удачных исходах после 27 эмболэктомий и тромбэндартериоэктомий верхней брыжеечной артерии. Перечисление этих наблюдений в хронологическом порядке:

Эмболэктомии и тромбэндартериоэктомии верхней брыжеечной артерии, закончившиеся выздоровлением (сообщения различных авторов с 1956 по 1964 гг.)

Авторы Год опубликования Число Возраст больного
(в годах)
Примечание
эмбо-
лэктомия
тромб-
эндар-
терио-
эктомия
           
van Weel 1956 1 57 Операция через 13 часов от момента закупорки.
Одновременно произведена резекция части подвздошной кишки
Shaw и Maynard 1958 2
Ykelenstam и Haanen 1958 1
Starzl и Trippel 1959   1 62 Успешно одномоментно удалены тромбы из аорты, мезентериальной,
почечной и подвздошной артерий у больного со злокачественной гипертонией
Stewart, Sweetmen.
Westphai, и Wise
1960 1 59 Одновременно произведена резекция 16 см ишемического сегмента тонкой кишки
Saris и Urittehio 1960 1 47 Операция через 2 часа от момента закупорки сосуда
Zuidema и Arbor 1961 1 57 Операция через 3,5 часа после закупорки
Hrdliсka 1961 1 76 Операция через 4,5 часа после закупорки сосуда
Fontaine, Bollack и Jung 1961 1 Одновременно произведена резекция омертвевшего участка тонкой кишки
Chalnot, Lochard,
Frisch и Carolus
1962 1 61 Операция через 30 часов.
Удалено 2 эмбода из5. верхней брыжеечной артерии и 1 из ее ветвей
А. С. Любский 1962 1 45
Todd и Pearson 1963 1 Операция через 24 часа от момента закупорки
Baue и Austen 1963 1
1
1


53
76
64
Эмболэктомии выполнены в сроки 6 - 10 часов от начала заболевания
Allgower 1963 1 47
Brittain и Earley 1963 3
Fontaine 1963 1
1
1


34
50
52
3 успешных тромбэктомии при инфарктах венозных сосудов брыжейки тонкой кишки
Lansing и McLarty 1964 1 82
Zuidema, Reed,
Tircotti и Fry
1964 2 42
68
У одного больного эмболэктомия и резекция участка тонкой кишки
Rutledgc 1964 1 57 Эмболэктомия через 2 часа от начала заболевания
           

Коротко относительно методики производства эмболэктомии и тромбэндартериоэктомии следует сказать следующее. Доступ к верхней брыжеечной артерии должен быть достаточно широким, чтобы можно было обнажить участок сосуда не только соответственно локализации эмбола или тромба, но выше и ниже этого места. Доступ к начальному отделу ствола верхней брыжеечной артерии затруднен тем, что тотчас после отхождения от аорты сосуд располагается позади тела поджелудочной железы. При этом нужно помнить о вариантах отхождения ствола верхней брыжеечной артерии, о чем мы говорили, когда речь шла о кровоснабжении кишечника. Подход к стволу верхней брыжеечной артерии обычно осуществляют чрезбрюшинным путем. Г ри этом обнажают ствол верхней брыжеечной артерии или через корень брыжейки (Brittain, Allgower и др.), или через bursa omentalis (Stewart, Sweetman и др.).

При первом доступе после того как поперечноободочная кишка отвернута кверху, а тонкий кишечник перемещен в левую половину живота и начальная часть тощей кишки натянута в каудальном направлении, становится видна верхняя брыжеечная артерия, начиная с того участка, когда она появляется из под края поджелудочной железы. После надсечения брюшинного листка выделяют ствол верхней брыжеечной артерии.

Путь через bursa omentalis осуществляется разделением тупым путем желудочно-толстокишечной связки.

В участке, соответствующем локализации эмбола или тромба, артерия представляется несколько раздутой. Ниже этого участка артерия часто сокращена и выглядит значительно более узкой. Выше места закупорки видна и ощущается приложенным к сосуду пальцем ясная пульсация. Ниже места закупорки пульсация сосуда отсутствует. Пальпаторно удается обычно установить место закупорки еще до вскрытия брюшинного листка. До вскрытия артерии необходимо временно прекратить кровоток в сосуде. Это достигается бережным подведением под артерию тонких резиновых трубочек или влажных марлевых жгутиков, которыми сдавливается сосуд до полного прекращения кровотока (наложение зажимов следует считать грубой манипуляцией в подобной ситуации). Разрез артериальной стенки, обычно продольный, лучше производить несколько дистальнее места расположения эмбола с тем, чтобы по вскрытии артерии эмбол был бы выброшен наружу струей крови.

В некоторых случаях Miller, di Маге при центральной закупорке артерии рекомендуют пересечь верхнюю брыжеечную артерию и вновь анастомозировать ее с аортой. Однако эта методика представляется гораздо более сложной и требует частичного выключения кровотока в участке аорты путем наложения бокового зажима.

При установлении проходимости сосуда после удаления тромба или эмбола перед наложением швов на продольный разрез стенки сосуда просвет его промывают гепарином, чтобы предотвратить вторичное тромбирование в послеоперационном периоде. Некоторые авторы рекомендуют введение раствора гепарина в периферический конец сосуда.

В послеоперационном периоде показано назначение антикоагулянтов.

При наличии эмболии сосуда в большинстве случаев эмбол непрочно связан с интимой сосуда и легко удаляется.

При тромбозе, когда более или менее полно закупоривается просвет сосуда, тромб обычно тесно связан с измененной, большей частью атеросклеротическими бляшками, интимой сосуда. В подобных случаях удаление тромба приходится производить вместе с измененной интимой сосуда. Подобного рода операция за рубежом названа тромбэндартериоэктомией (Dos Santos, 1947).

В нашей стране A. H. Филатов, К. Ю. Литманович и Е. H. Данилов подобного рода операцию предлагают называть интимотромбэктомией (1958). При производстве этой операции (на верхней брыжеечной артерии ее впервые в 1958 г. произвели Shaw, Maynard) необходимо после удаления участка измененной интимы сосуда края интимы периферического участка артерии укрепить швами, иначе интима периферического участка сосуда будет отслоена током крови. Укреплять швами к стенке сосуда интиму центрального конца сосуда не требуется, так как края дефекта интимы током крови будут плотно прижаты к стенкам сосуда.

Brittain и Earley предложили, после того как из просвета артерии будут удалены тромботические массы и участок интимы, для того чтобы при наложении шва на стенку сосуда не вызвать сужения его просвета, закрывать дефект венозным трансплантатом в виде заплаты. При производстве операции тромбэндартериэктомии используют соответствующие отслаивающие интиму сосуда инструменты.

Отметим, что иногда в свежих случаях при мало измененной сосудистой стенке можно рекомендовать попытку удаления тромботических масс путем отсасывания. Для этой цели после вскрытия сосуда в соответствующем месте в просвет вводят катетер-зонд, соединенный с отсасывающим аппаратом.

Операции создания обходных сосудистых анастомозов. В последние годы в связи с разработкой методов аортографии и избирательной ангиографии ветвей брюшной аорты стала возможной не только диагностика сужения ствола верхней брыжеечной артерии, но и операция, устраняющая явления «брюшной ангины» в результате этого сужения сосуда.

Уже описан ряд операций, предпринятых по поводу сужения просвета верхней брыжеечной артерии, с благоприятным исходом.

Так, например, Masson и Stayman (1962) сообщили об удачном исходе операции иссечения атероматозной бляшки, суживавшей устье верхней брыжеечной артерии и вызывавшей симптомы «брюшной ангины».

Диагноз был установлен методом ангиографии и подтвержден на операции, атероматозная бляшка была удалена при помощи кюретки и маленького прямого зажима из небольшого разреза стенки артерии.

В связи с внедрением сосудистых протезов и трансплантатов стало возможным производить операции по созданию искусственных обходных анастомозов.

Впервые обходный анастомоз при непроходимости артерии конечности с использованием в качестве трансплантата вены осуществил, по-видимому, Kunlin (1949).

Сообщение о создании обходного шунта при помощи гомотрансплантата при сужении верхней брыжеечной артерии, по-видимому, первыми сделали в 1959 г. Derrick, Pollard и Moore. Анастомозирование было произведено по типу конец в бок. До операции резкое сужение чревной и верхней брыжеечной артерий было установлено избирательной ангиографией путем контрастного рентгенологического исследования с помощью катетера, введенного ретроградно через бедренную артерию.

После операции в течение 28 дней сосудистый трансплантат хорошо функционировал, что было подтверждено во время релапаротомии, произведенной по поводу послеоперационного спаечного процесса.

Пользуясь методикой аортографии и избирательной ангиографии ветвей брюшной аорты, в последние годы ряд хирургов провел оперативные вмешательства по поводу хронических окклюзивных процессов в брыжеечных артериях. При этом авторы большей частью пользуются искусственными протезами (из дакрона или из другого материала).

Уже упоминавшиеся нами авторы Morris, Crawford, Cooley, de Bakey (1962) привели аортограмму больного спустя 11 месяцев после операции, предпринятой по поводу «абдоминальной ангины».

 Аортограмма в боковой проекции больного 65 лет после операции, произведенной по поводу абдоминальной ангины (по Morris с сотрудниками).

а — виден протез, соединяющий аорту с чревной н верхней брыжеечной артерией;
б — схема, поясняющая методику операции.

До операции у больного была установлена крайняя степень стеноза чревной артерии и окклюзия верхней брыжеечной.

На операции вшитая дакроновая трубка 8 см длины была присоединена косо к аорте между почечной и нижней брыжеечной артерией и туннелирована вверх для анастомоза с селезеночной артерией. Побочная ветвь проведена от анастомоза к верхней брыжеечной артерии. Операция произведена чрезбрюшинным путем.

В том же 1962 г. Jackson описал метод внебрюшинного доступа к проксимальному отделу верхней брыжеечной артерии при стенозирующих ее поражениях. Автор с успехом выполнил операцию при внебрюшинном доступе к верхней брыжеечной артерии у 2 больных.

Разрез проводят слева от шейки XI ребра к его вершине, а затем вниз к гребню подвздошной кости. Производят резекцию XI ребра, рассекают косую мышцу живота и входят в забрюшинное пространство под XII ребром. Выделяют аорту книзу до бифуркации и кверху до XI ребра. Затем разрез продолжают через ложе XI ребра, оттесняют плевру и органы брюшной полости. На этом уровне от аорты сначала отходит левая почечная артерия, ниже которой берут аорту при' помощи тесьмы. Выше левой почечной артерии на уровне нижнего края I поясничного позвонка от передней поверхности аорты отходит верхняя брыжеечная артерия, а еще выше — чревная артерия. Между этими ветвями под аорту подводят вторую тесьму. Затем мобилизуют верхнюю брыжеечную артерию на протяжении 10 см и под оба ее конца также подводят провизорные лигатуры и ощупывают артерию. Обычно при стенозе артерии определяется шум. Если установлен стеноз (обычно проксимального отдела), артерию вскрывают в соответствующем месте путем небольшого продольного разреза и производят эндартериэктомию. После проверки кровотока ушивают дефект артериальной стенки, иногда во избежание сужения при помощи трансплантата заплаты. Гепарин применяют во время операции для орошения.

На этом мы заканчиваем краткое описание методики операций при тромбозах, эмболиях и сужениях просвета брыжеечных сосудов, сопровождающихся симптомокомплексом острого живота. Некоторые из этих операций еще не получили широкого распространения и применяются пока в отдельных клиниках. Однако из приведенного обзора, нам кажется, можно сделать вывод, что итоги лечения тромбоэмболий мезентериальных сосудов не столь безнадежны, как это было в недавнем прошлом. Непременным условием дальнейшего развития хирургического лечения при поражениях брыжеечных сосудов является ранняя диагностика этих поражений. Хотелось бы надеяться, что настоящая работа внесет посильную лепту в дело дальнейшей разработки этого трудного раздела хирургии.

tromboflebit.net 2011