Главная

Консервативное лечение тромбоэмболий мезентериальных сосудов антикоагулянтами

Вопрос о возможности терапии тромбоэмболий мезентериальных сосудов только антикоагулянтами или комбинацией антикоагулянтов со спазмолитическими средствами представляется во много раз сложнее, чем терапия аналогичных поражений других сосудов. Это объясняется следующими обстоятельствами. Прежде всего трудно вообще поставить диагноз этих поражений, а для успешного применения антикоагулянтов мало установить диагноз тромбоэмболии мезентериального сосуда, нужно, чтобы этот диагноз был ранним, до наступления необратимых изменений кишечной стенки. Вполне понятно, что при наступившем некрозе кишечной стенки применение антикоагулянтов уже не может спасти больного. Кроме того, следует учесть, что провести дифференциальную диагностику между ангиоспазмом брыжеечных сосудов и тромбозом или эмболией в начальной стадии процесса бывает очень трудно, а часто и невозможно, так как ангиоспазм большей частью сопутствует тромбозу или эмболии. Таким образом, успешная консервативная терапия у ряда больных с полным основанием может быть объяснена прекращением спазма, а вовсе не применением антикоагулянтов.

Единственным методом, позволяющим в начальной стадии провести дифференциальную диагностику между спазмом и тромбоэмболией, является применение спазмолитических средств (папаверин, атропин, нитроглицерин). В том случае, если применение этих средств снимает боли, следует думать, что их возникновение было обусловлено спазмом брыжеечных сосудов.

Из числа описанных в отечественной литературе наблюдений тромбозов и эмболий мезентериальных сосудов, излеченных консервативным методом без операции только путем назначения антикоагулянтов, наиболее достоверным нам кажется только одно, приведенное А. Г. Земляным в 1962 г.

Позволим себе привести это наблюдение полностью так, как его описал А. Г. Земляной.

Больной 72 лет поступил в клинику нервных болезней J27/XII 1960 г. с гипертонической болезнью II степени, склерозом сосудов головного мозга, левосторонним гемипарезом после инсульта. 28/1 1961 г. у больного развился инфаркт миокарда. Состояние больного все время тяжелое. Артериальное давление 120/55 мм ртутного столба. 11/11 1961 г. в 15 часов появились резкие боли в животе, преимущественно в правой половине, от которых больной стонал. Пульс 100 ударов в минуту. Артериальное давление поднялось до 205/110 мм ртутного столба. Живот мягкий, слегка болезненный в правой эпигастральной области. Симптомов раздражения брюшины нет. Применение атропина и нитроглицерина болей не сняло. Через час после приступа рвота жидкостью кофейного цвета. Протромбиновый индекс 105%. Диагноз: эмболия верхней брыжеечной артерии или ее ветвей. Общее тяжелое состояние, исключало возможность оперативного вмешательства. Через 1 час от начала приступа (эмболии) больному внутривенно введено 10 000 единиц гепарина, назначен папаверин по 0,15 г 3 раза в день, морфин по 1 мл 1% раствора через 4 часа и сердечные.
В течение суток внутривенно перелито 2 л физиологического, раствора с 50 000 единиц гепарина. К утру протромбиновый индекс снизился до 38%. Одновременно больному назначен неодикумарин по 0,1 г 3 раза в день. Со 2-х суток гепарин отменен. Состояние больного оставалось тяжелым, но боли стали меньше и через неделю прекратились. Протромбиновый индекс поддерживался на уровне 40—65%. Последовало выздоровление.

Других аналогичных наблюдений в отечественной литературе мы не нашли. В сообщениях А. Н. Ардамацкой, П. Л. Сельцовского и др. приведены наблюдения ангиоспазма брыжеечных сосудов с картиной острого живота. При применении спазмолитических средств у большинства больных все острые явления проходили.

В доступной нам зарубежной литературе мы не нашли достаточно убедительного описания наблюдения тромбоэмболии брыжеечных сосудов, излеченной применением одних антикоагулянтов без одновременной пробной лапаротомии. Дело в том, что каждый случай тромбоэмболии мезентериального сосуда, не получивший подтверждения во время пробной лапаротомии, всегда оставляет известное сомнение в правильности распознавания. В то же время имеется довольно большое число сообщений об излечении с помощью антикоагулянтов тромбоэмболий мезентериальных сосудов, когда диагноз устанавливался во время пробной лапаротомии. В подобных наблюдениях большей частью в брюшной полости обнаруживали более или менее значительный выпот, чаще серозный, цианоз отдельных участков или значительных отделов кишечника, отсутствие пульсации брыжеечных сосудов, часто увеличенные лимфатические брыжеечные узлы.

В отечественной и в доступной нам зарубежной литературе мы нашли описание 28 подобных наблюдений. Приводим их перечень с указанием года опубликования:

Данные о выздоровлении больных с тромбоэмболиями мезентериальных сосудов
после пробной лапаротомии и последующего назначения антикоагулянтов и спазмолитических средств

Авторы Год опубликования Число больных, выздоровевших после пробной лапаротомии и назначении
антикоагулянтов и спазмолитических средств только спазмолитических средств

С. А. Верхратский
Ravdin и Johnston
В. И. Варламов
Koller и Siegenthaler
А. Н. Ардамацкая
А. А. Календарев
A. С. Русинов
de Thomasson
Forty
B. А. Кузнецов
А. П. Лебедев
П. Н. Петров и Г. А. Быков
C. В. Рынейский и В. М. Работников
Т. Д. Шигарев
Fontain, Bollack, Joung
З. К. Дуплик, В. В. Запольский
Р. С. Ермолюк
К. К. Гольдгаммер, И. Н. Калганова


1941
1944
1952
1953
1955
1956
1956
1956
1957
1958
1958
1959
1961
1961
1961
1962
1962
1962



2
1
1

1
1
1
1
3
1
1
2
1

3
1
1


1



3









2
1



  Итого 21 7

Не все из перечисленных наблюдений описаны достаточно подробно, поэтому некоторые из них, возможно, следовало бы отнести к числу случаев ангиоспазмов брыжеечных сосудов. Об этом говорит также и то, что в 7 случаях авторы упоминали о назначении после пробной лапаротомии только спазмолитических средств без упоминания об антикогулянтах.

Тем не менее даже при необходимости отсеять часть наблюдений все же эти данные с несомненностью говорят о том, что применение антикоагулянтов не только целесообразно, но и эффективно при тромбоэмболиях мезентериальных сосудов.

Однако еще раз считаем нужным подчеркнуть, что в подобных случаях назначение антикоагулянтов целесообразно только тогда, когда во время операции, произведенной в ранние сроки, установлены диагноз тромбоэмболии и наличие обратимых изменений со стороны кишечника. В тех же случаях, когда изменения со стороны кишечника необратимы, показаны резекция омертвевших петель и назначение антикоагулянтов с целью предупреждения дальнейшего распространения тромбоза, о чем подробнее скажем в дальнейшем.

справка для госслужбы в екатеринбурге

tromboflebit.net 2011