Главная

Лечение тромбозов и эмболий мезентериальных сосудов

Краткие общие данные об антикоагулянтной терапии

Прежде чем говорить о лечении тромбозов и эмболий мезентериальных сосудов, необходимо хотя бы коротко коснуться общих вопросов, связанных с применением антикоагулянтов, с открытием которых появилась возможность более эффективного медикаментозного воздействия при этих заболеваниях.

Применяемые в настоящее время антикоагулянты могут быть разделены на две группы: 1) прямого действия — гепарин, фибринолизин, так называемые гепариноиды и некоторые другие; 2) непрямого действия, к которым относятся дикумарин, производные оксикумарина и др.

Антикоагулянты в настоящее время применяются не только с целью лечения, но и для профилактики тромбозов и эмболий в послеоперационном периоде и при различных сердечно-сосудистых поражениях, например при инфарктах миокарда и других заболеваниях.

Впервые антикоагулянтная терапия в виде применен ния пиявок получила распространение много веков назад. Еще во времена Гиппократа было известно применение пиявок с целью извлечения «дурной крови».

Только в 30-х годах XX века в шейных железах пиявок было открыто вещество, получившее название гирудина, которое, как оказалось, препятствует свертыванию крови. Представляло большой интерес, влияет ли применение пиявок на общее русло крови или дает только антикоагулянтный эффект в месте их применения. Следует считать, что применение пиявок оказывает только местное антикоагулянтное действие поэтому в настоящее время к их назначению существует узкий круг показаний.

Помимо гирудина, секрет шейных желез пиявок содержит также гистаминоподобное вещество, которое вызывает расширение капилляров и тем самым усиливает кровотечение на месте применения пиявок.

Хотя ряд авторов продолжает считать целесообразным применение пиявок при некоторых видах поверхностных тромбофлебитов, следует думать, что дальнейшее развитие антикоагулянтной терапии с внедрением биологических и синтетических антикоагулянтов окончательно вытеснит этот старый вид лечения.

В настоящее время гирудин находит применение преимущественно в лабораторной практике. Чистый гирудин удается получить довольно сложным путем, производя экстракцию из головок медицинских пиявок. Он представляет собой полипептид.

Гирудин образует соединение с тромбином, благодаря чему прекращается действие последнего и предотвращается свертывание крови. Активность гирудина выражается в антитромбиновых единицах.

В хронологическом порядке следующим антикоагулянтом, получившим распространение в медицинской практике, был гепарин (Heparinum). Синонимами его являются антитромбин, ликвемин, пуларин, тромболиквин.

Гепарин был открыт и выделен из печени собаки; McLean в 1916 г. В виде очищенной вытяжки он был получен из печени в 1918 r. Howel и Holt. Химическое строение гепарина было изучено Jorpes, Wolfrom и Montgomery. Он представляет собой мукоитинполисуль фокислоту, т. е. полисахарид, построенный из молекул гексозамина и гексуроновой кислоты.

Гепарин находится в различных органах, особенно богаты им легкие и капсула печени. Небольшие количества гепарина находятся в крови. Гепарин является активным средством, замедляющим свертывание крови.

В медицинской практике применяется натриевая соль гепарина. Это белый аморфный порошок, легко растворимый в воде. Действие гепарина заключается в удлинении времени свертывания крови. Гепарин принимает участие почти во всех фазах свертывания крови. Он приобретает активность при наличии содержащегося в плазме крови кофактора. Гепарин действует как анти-тромбин, как антитромбопластин и частично как анти-протромбин.

Вопрос о физиологической роли гепарина в организме до настоящего времени не может считаться полностью разрешенным.

Помимо противосвертывающего действия, гепарин обладает еще и другими свойствами. В частности, полагают, что недостаточность эндогенного гепарина является причиной повышенного содержания липоидов в сыворотке крови. Малые дозы гепарина обладают гипотензивным действием при гипертонии.

По мнению Gilbert, благоприятный эффект гепарина при коронарной болезни, помимо противосвертывающего действия, объясняется еще тем, что он вызывает расширение коронарных сосудов.

Holmgren и Wilander установили, что противосвертывающее действие гепарина может быть блокировано протамином и толуидиновой синью.

С 1942 г. за международную единицу гепарина принято противосвертывающее действие 1/130 мг сухого международного стандартного препарата. Выпускается гепарин в растворах с активностью 5000, 10 ООО и 20 000 единиц в 1 мл.

Гепарин вводят внутримышечно или внутривенно повторными дробными дозами, в ряде экстренных случаев его вводят внутривенно капельным способом. Дозы гепарина и продолжительность лечения обычно устанавливают в зависимости от результатов определения времени свертывания крови и тяжести процесса. Действие гепарина начинается через. несколько минут после введения и длится в течение 1—4 часов в зависимости от дозы. Осложнением применения гепарина является, склонность к кровотечениям, при возникновении, которых вводят внутривенно протзмин-сульфат (в виде 1 %: раствора в количестве 5—10 мл), он блокирует противосвертывающее действие гепарина.

Противопоказанием к применению гепарина являются все заболевания желудочно-кишечного тракта с наклонностью к кровотечениям и прежде всего язвенная болезнь, а также заболевания почек с признаками гематурии или явлениями почечной недостаточности. Противопоказано также применение гепарина при заболеваниях печени (циррозы, гепатиты, холангиты) и болезнях крови с нарушением гемостатических механизмов (геморрагические диатезы, хронические лейкозы, анемии, а также эндокардиты, беременность).

Гепарин относится к числу антикоагулянтов прямого действия.

Другим антикоагулянтом прямого и немедленного действия является фермент, содержащийся в крови и воздействующий непосредственно на фибриноген крови. Этот фермент носит название фибринолизина или плазмина, а за рубежом его именуют тромболизином. В СССР этот препарат в очищенном виде получен Г. В. Андреенко в лаборатории, руководимой Б. А. Кудряшовым.

С точки зрения антикоагулянтной терапии для нас представляет особый интерес воздействие на фибриноген (следовательно, и на фибрин) фермента фибринолизина. Действие фибринолизина противоположно действию тромбина. Под воздействием фибринолизина происходит гидролитическое расщепление фибриногена на продукты белковой природы, среди которых обнаружены антитромбин и антитромбопластин.

Доказано, что при некоторых патологических состояниях организма, в частности при опухолях, атеросклерозе и тромботических состояниях, в крови увеличивается количество фибриногена. Это увеличение количества фибриногена в крови протекает обычно при одновременном понижении фибринолитической активности крови.

Фермент плазмы крови фибринолизин (плазмин, фибринокиназа), как мы сказали, вызывает расщепление молекул фибриногена и фибрина на более мелкие частицы.

Б. А. Кудряшов с сотрудниками считает фибринолизин компонентом физиологической противоевертывающей системы крови, обеспечивающей вместе с гепарино-подобными веществами ее жидкое состояние и препятствующей образованию тромбов в сосудах. В нормальных условиях, по мнению Б. А. Кудряшова, фибринолизин способствует удалению из кровяного русла избыточных фибриновых отложений. В физиологических условиях фибринолизин содержится в плазме крови в неактивной форме в виде так называемого профибринолизина (плазминогена или профибринокиназы). В 1957 г. Cliffton впервые сообщил об успешном лечении тромбоза сосудов препаратом тромболизином, т. е. фибринолизином, полученным из неактивного профибринолизина донорской крови.

В СССР активный препарат фибринолизин выпускается в сухом виде в ампулах, содержащих от 3000 до 6000 единиц.

Перед употреблением фибринолизин разводят 300— 350 мл физиологического раствора с добавлением 10 000 единиц гепарина и вводят внутривенно капельным путем по 15—20 капель в минуту.

Рекомендуется одновременно с фибринолизином вводить гепарин по 40 000 единиц в сутки. По данным Б. А. Кудряшова, необходимость этого обусловлена иногда наблюдающейся в экспериментах активацией системы свертывания крови при введении одного фибринолизина.

Согласно данным Е. И. Чазова и Г. В. Андреенко (1962), при периферических артериальных тромбозах и тромбофлебитах повторные введения фибринолизина в дозах 25 000—30 000 единиц в сутки в течение 5—6 дней в 80% случаев приводили к выздоровлению. Судя по этим данным, первые опыты клинического применения отечественного фибринолизина дали очень ободряющие результаты.

Противопоказанием к применению фибринолизина являются геморрагический диатез, язвенная болезнь, нефрит и аллергия.

Еще до открытия фибринолизина относительная сложность лечения гепарином наряду с высокой стоимостью его изготовления побудили исследователей искать новые средства и методы антикоагулянтной терапии. В результате был открыт ряд антикоагулянтов, относящихся к группе антикоагулянтов, непрямого действия.

Первым из них был открыт дикумарин (Dicumarinum). Открытие этого антикоагулянта произошло в связи с наблюдавшимся в Канаде геморрагическим заболеванием рогатого скота. В этой стране в 1922 г. было отмечено заболевание рогатого скота, получавшего в качестве корма особый вид консервированного клеверадонника. При плохой консервации этого вида медового, или сладкого, клевера у рогатого скота, питавшегося им, появлялись кровотечения и развивались некротически-дегенеративные процессы в печени, вызывавшие гибель животных.

В 1940 г. Link с сотрудниками удалось выделить из загнивающего медового клевера вещество, которое в дальнейшем удалось синтезировать. Это вещество обладало антикоагулянтными свойствами и было названо дикумарином. Синонимами дикумарина являются антигромбозин, бисгидроксикумарин, кумид, дикумарол, мелитоксин, темпарин, тромбосан. Он представляет собой белый кристаллический порошок, нерастворимый в воде и кислотах. Со щелочами дикумарин образует различные соли, растворимые при рН 8.

Противосвертывающее действие дикумарина зависит от угнетения синтеза протромбина в печени, а также от блокирования синтеза в печени проконвертина (VII фактора). На циркулирующие в крови протромбин и VII фактор дикумарин не действует. Этим объясняется наличие скрытого периода при применении дикумарина, противосвертывающее действие которого начинает проявляться спустя 48—96 часов от начала его приема. Антагонистом дикумарина является витамин К. На этом основано применение витамина К при передозировке дикумарина. Дикумарин применяется в целях профилактики и для лечения тромбозов, тромбофлебитов и эмболий, а также инфарктов миокарда. При применении дикумарина требуется систематический контроль уровня протромбина в крови. Обычно в первые 2—3 дня дикумарин назначают по 0,05—0,1 г 2—3 раза в день, в последующие дни — по 0,2—0,15 г в сутки с дальнейшим уменьшением дозы до 0,1—0,05 г.

Содержание протромбина в крови во время лечения стараются поддерживать на уровне 40—50%. При большем снижении протромбина лечение дикумарином прерывают. Необходимо также в период лечения производить исследование мочи. Появление гематурии является признаком передозировки. Противопоказания к назначению дикумарина те же, что и к назначению гепарина т. е. геморрагические диатезы и другие заболевания с понижением свертываемости крови, нарушения функции печени и почек.

При лечении дикумарином могут возникнуть побочные явления в виде головных болей, тошноты, расстройства функции желудочно-кишечного тракта, кожные аллергические реакции. При передозировке препарата необходимо прекратить его применение и вводить витамин К (викасол) по 5 мл 0,3% раствора 3 раза в день внутримышечно, витамин Р, аскорбиновую кислоту и хлористый кальций. Целесообразно также переливание свежей крови. При назначении дикумарина следует помнить, что он обладает кумулятивным эффектом.

Чешскими химиками Росицким и Фучиком было синтезировано новое производное оксикумарииа, обладающее антикоагулянтным действием, названное ими пелентаном.

В нашей стране этот препарат был синтезирован во ВНИХФИ в 1952 г. и описан в литературе под названием неодикумарина (Neodicumarinum). Аналогами неодикумарина являются препараты зарубежных фирм, а именно пелентан, тромексан, дикумацил, этилбискумацетат, карбоэтоксиметиленбис (4-оксикумарин).

Неодикумарин представляет собой белый кристаллический порошок, нерастворимый в воде. По механизму действия неодикумарин является антикоагулянтом непрямого действия, так же как и дикумарин. Неодикумарин не влияет на протромбин и проконвертин, находящиеся в крови, но угнетает их синтез в печени. Неодикумарин в отличие от дикумарина действует быстрее и дает меньший кумулятивный эффект, чем дикумарин.

Неодикумарин часто назначают в сочетании с антикоагулянтом прямого действия гепарином: начинают терапию с применения гепарина и неодикумарина, а затем переходят на прием только неодикумарина. В данном случае рассчитывают на то, что к моменту прекращения приема гепарина соответствующее противосвертывающее действие будет поддерживаться неодикумарином.

Дозировка неодикумарина в течение первых 2 дней 0,2—0,3 г 2-3 раза в день. В дальнейшем дозу уменьшают до 0,15—0,1 г 2—3 раза в день в зависимости от содержания протромбина крови, который не должен быть ниже 40—50%.

Помимо контроля за протромбином крови, необходимы повторные анализы мочи. При угрозе кровотечения в моче обнаруживают свежие эритроциты. В случае появления гематурии необходимо прекратить прием неодикумарина и провести такую же терапию, как при передозировке дикумарина. Противопоказания к назначению неодикумарина те же, что и к терапии дикумарином.

Неодикумарин выпускается в таблетках по 0,1 — 0,2 г.

Следующим антикоагулянтом, довольно широко применяемым в медицинской практике, является фенилин (Phenylinum). Синонимами фенилина являются атромбон, данилон, диндеван, диофидан, эмандион, гедулин, фениндион, пиндион, тромазал, тромбантин, тромболит, тромбофен, тромбозол.

Фенилин представляет собой белый кристаллический порошок, растворимый в спирте, эфире и воде. По механизму действия фенилин, так же как дикумарин и неодикумарин, относится к числу антикоагулянтов непрямого действия. Он угнетает синтез протромбинового комплекса в печени. Антикоагулирующий эффект фенилина наступает спустя 17—25 часов после приема. Длительность пребывания фенилина в организме после приема этого препарата составляет от 72 до 120 часов. По быстроте и эффекту действия, а также по кумулятивным свойствам фенилин занимает как бы промежуточное место между дикумарином и неодикумарином (М. Горинштейн).

Разовая доза фенилина равна 0,03—0,04 г 3—4 раза в день (суточная 0,12 г). Такая доза назначается в первые 2 суток при высоком исходном уровне протромбина крови. В последующие дни дозу постепенно уменьшают с тем, чтобы содержание протромбина крови удерживать на уровне 40—50%.

Анализ мочи и определение протромбина крови за весь период лечения проводится систематически. Так как действие фенилина начинается не сразу, его рекомендуют назначать в первые дни одновременно с гепарином.

Фенилин выпускается в порошке и в таблетках по 0,03 г.

Из других антикоагулянтов к числу препаратов прямого действия, близких к гепарину, принадлежат так называемые гепариноиды. Вещества, названные гепариноидами, представляют собой высокомолекулярные соединения, производные сульфированных полисахаридов. Среди них наибольшее распространение (преимущественно за рубежом) получил требурон — натриевая соль метилового эфира метилглюкозида сульфированной полигалактуроновой кислоты.

К препаратам группы непрямого действия относится производное оксикумарина, выпущенное за рубежом под названием маркумара. Он относится к числу препаратов длительного действия. Его отличительным свойством является быстрый эффект. Однако маркумар обладает кумулятивными свойствами, и неточность дозировки грозит осложнениями.

Витамин К является его антидотом и эффективен при передозировке маркумара.

Перечисленными препаратами не исчерпывается список антикоагулянтов. Не стремясь привести перечень всех предложенных и предлагаемых антикоагулянтов, упомянем только такие препараты, как синтром, ворфарин, циклокумарин, а также синантрин Ci, синтезированный по методу А. Ф. Рекашовой в лаборатории института физиологии имени А. А. Богомольца. Зсе эти антикоагулянты оксикумариновой группы. Мы привели лишь краткую характеристику наиболее часто применяемых антикоагулянтов.

При лечении антикоагулянтами приходится встречаться с затруднениями. С одной стороны, давно подмечена индивидуальная реакция больных на применение антикоагулянтов и, следовательно различная эффективность их действия. Это требует не только постоянного контроля, но и индивидуальной дозировки препарата. С другой стороны, следует помнить о кумулятивном действии препаратов кумаринового ряда (особенно дикумарина) и после прекращения их приема. Это вызывает необходимость постоянного контроля за показателями свертываемости крови. При этом практика показала, что одного определения протромбинового показателя крови часто оказывается недостаточно. Прежде всего установлены значительные физиологические колебания уровня протромбина крови в зависимости от ряда причин.

Б. П. Кушелевский, ссылаясь на исследования М. К. Степанкиной, указывает па закономерность повышения его уровня у женщин во время менструального периода и снижения до нормы через 1—2 дня после остановки кровотечения.

Г. И. Цобкало еще в 1952 г. опубликовал убедительные данные о влиянии раздражения блуждающего нерва на факторы свертываемости крови, в том числе и на протромбиновый показатель. На XIV съезде терапевтов (1956) М. Г. Богдатьян с сотрудниками сообщили об изменении уровня протромбина крови в зависимости от особенностей высшей нервной деятельности, а также под влиянием болевого фактора.

По мнению Б. А. Кудряшова (1961), физиологическая антисвертывающая система крови через ангиохеморецепторы непосредственно связана с нервной системой. В частности, нервная система влияет на активность фибринолизина (плазмина) в русле крови и, следовательно, на процессы лизиса фибрина.

З. А. Чаплыгина (1953) отметила появление фибринолитической активности крови у больных в связи с боязнью предстоящей операции и под влиянием других причин.

К изложенному в отношении ценности теста определения уровня протромбина крови следует добавить, что при исследовании в разных лабораториях одного и того же материала можно получить неодинаковые данные, что зависит от отсутствия стандартного ингредиента реакции — тромбопластина. Кроме того, представление о состоянии свертывающей системы крови, составленное на основании одного протромбинового показателя, может оказаться неправильным потому, что у отдельных больных геморрагии возникают при снижении показателя до 30—40%, в то же время у других этого не бывает при 15 и даже 10%. Это относится в первую очередь к антикоагулянтам непрямого действия, особенно к дикумарину.

Некоторые авторы, учитывая различную выносливость больных к антикоагулянтам, рекомендуют в начале лечения назначать «пробную дозу» антикоагулянта. Это целесообразно при применении гепарина, так как степень снижения уровня протромбина может быть быстро определена. При назначении же антикоагулянтов непрямого действия установление лечебной дозы после пробной их дачи путем последовательного исследования протромбинового уровня крови больного затягивается на 2—3 дня и теряет целесообразность.

По этому поводу Б. Е. Вотчал и Р. И. Аверина (1962)1 писали: «В литературе по антикоагулянтной терапии часто можно встретить выражение чувствительность больного к антикоагулянтам. Конечно, в процессе лечения удается выявить реактивность больного по отношению к антикоагулянтам, однако вряд ли существуют критерии, позволяющие заранее предугадать, какой должна быть первоначальная доза антикоагулянтов».

Во всяком случае при назначении антикоагулянтной терапии необходимо соблюдать осторожность в дозировке, особенно антикоагулянтов непрямого действия.

Представляется также практически важным применять антикоагулянты не только при наступившем уже тромбозе, но и профилактически при так называемом претромботическом состоянии.

В последние годы при назначении антикоагулянтной терапии для, предупреждения возможных геморрагических осложнений считается необходимым производить определение не одного, а нескольких компонентов свертывания крови, систематически повторяя эти исследования в процессе, лечения. Только таким путем можно получить более чёткое представление об изменениях, наступающих, в процессе свертывания крови у больного под влиянием антикоагулянтной терапии и предупредить возникновение геморрагий. Данные этих тестов и составляют так назУйаемую гемокоагулограмму.

По вопросу о том, какие исследования должны входить в гемокоагулограмму, нет еще единого мнения, поэтому многие авторы предлагают определять различные компоненты, участвующие в процессе свертывания крови, считая их более показательными. Однако почти все авторы, считают что определение уровня протромбина крови, несмотря на его вариабильность, должно быть одним из обязательных тестов коагулограммы. Относительно методики определения показателя протромбина крови по методу Quick мы уже упоминали. Столь же обязательным тестом коагулограммы является определение количества тромбоцитов (метод Фонио). Роль тромбоцитов в процессе прижизненного свертывания крови достаточно изучена, точно так же как и значение тромбоцитопении в возникновении геморрагий.

Следующим тестом коагулограммы может явиться определение содержания фибриногена в крови (применяются методики Р. А. Рутберга, Bidwell и другие способы). Как известно, содержание фибриногена крови увеличивается при ряде заболеваний (атеросклероз и др.), а также при так называемом претромботическом состоянии.

Следующим важным ингредиентом гемокоагулограммы является определение фибринолитической активности плазмы (существуют методы Stefani и Damescheck, Bidwell и др.).

Одной из важных функций антисвертывающей системы крови является способность растворять образовавшиеся прижизненно в русле крови сгустки фибрина, так называемый фибринолиз. Этот процесс происходит в результате активации содержащегося в плазме профи бринолизина в фибринолизин.

Если фибринолитическая система крови больного работает недостаточно, то возникают условия, благоприятные для образования тромботических процессов. В то же время при повышении фибринолитической активности плазмы могут развиваться геморрагии.

Jiirgens указывает, что с целью активации фибринолиза можно применять введение активного фибринолизина. Наконец, ряд авторов придает значение каютесту определению толерантности плазмы крови к гепарину (метод Poller).

Так как этот тест важен при определении дозировки гепарина, коротко приведем одну из Методик.

Определяют свертываемость крови у больного до введения гепарина, затем внутримышечно или внутривенно вводят 5000 единиц гепарина и каждые полчаса повторно: исследуют свертываемость крови. Максимальное удлинение срока свертываемости крови при внутримышечном введении гепарина наступает в среднем через l/г—2 часа (Е. А. Хрущева), а при внутривенном — через 30— 45 минут.

При определении толерантности плазмы к гепарину in vitro нормальным показателем является срок 7—11 минут (по методу Poller). Приведем схему гемокоагулограммы здорового человека с указанием примерных нормальных цифр пяти входящих в нее тестов.

Схема гемокоагулограммы

Определение компонента свертываемости крови Норма

1. Протромбин
2. Количество тромбоцитов
3. Фибриноген крови
4. Толерантность плазмы к гепарину
5. Фибринолитическая активность
плазмы


70 100% (Quick)
250 000 300 000 (Фонио)
200 500 мг%
7—11 минут (Poller)
3 часа 30 минут
3 часа 41 минута (Stefani)

Гемокоагулограмма для наглядности может быть представлена в виде нескольких кривых соответственно каждому тесту. В клинике исследуют исходные показатели, которые затем сравнивают с соответствующими данными, полученными на 3-й, 5-й день и т. д. от начала терапии. Частота повторных контрольных исследований диктуется тяжестью состояния больного, видом применяемого антикоагулянта и его дозировкой. Таким образом, по гемокоагулограмме передозировка антикоагуляптов будет оцениваться на основе не только понижения протромбинового показателя, но и других данных, сигнализирующих об опасности возникновения геморрагий.

Особо следует подчеркнуть необходимость при назначении антикоагулянтной терапии производить больным ежедневно анализ мочи. Появление микрогематурии также будет говорить об опасности возникновения геморрагий.

В заключение настоящего раздела позволим себе напомнить, что Hartert (1948) предложил для более точного определения свертываемости цельной крови прибор, который получил название тромбоэластографа.

Принцип работы тромбоэластографа заключается в том, что в кювету, которая может вращаться с определенной скоростью, помещают исследуемую кровь и в нее погружают цилиндр. Цилиндр начинает вовлекаться во вращение в момент начала образования нитей фибрина, т. е. в начале образования кровяного свертка. Движения цилиндра регистрируются фотооптически.

Преимущества применения тромбоэластографа заключаются в том, что по сравнению с обычными методами определения свертываемости крови (по Фонио, Мае Магро, Егорову—Ситковскому) сводятся к минимуму влияния внешней среды.

Не входя в подробное описание получаемых тромбоэластограмм и их расшифровки, скажем только, что по данным тромбоэластограммы определяют следующие показатели: 1) время реакции г — это время от момента взятия крови из вены до появления размахов кривой, равных 1 мм; оно соответствует продолжительности процессов, приводящих к образованию активного тромбина (норма, по Hartert, равна 12 минутам); 2) время образования кровяного сгустка (k)—это промежуток времени, за который размахи кривой достигают 2 см; он соответствует тому отрезку времени, когда начинается выпадение нитей фибрина и прикрепление их к стенкам кюветы (нормой, по Hartert, считается 6 минут); 3) максимальная амплитуда (та)—это величина расстояния между наиболее удаленными друг от друга точками кривой. На основании этой максимальной амплитуды выводится относительная величина Е, т. е. максимальная эластичность сгустка по формуле норме, по Hartert, она равна 90—150.

За рубежом применение тромбоэластограмм довольно распространено. В Советском Союзе работ по вопросам применения тромбоэластографа в клинической практике пока не так много. Упомянем работы А. 3. Сериковой (1961), Л. В.Поташова (1961) и Г. А. Рогунова (1961).

Личного опыта в применении тромбоэластографа у нас нет; приводим рисунки из книги Е. Perlick. Демонстрирует нормальную тромбоэластографическую кривую и соответствующие обозначения:

Нормальная тромбоэластограмма, снятая аппаратом Hartert

r — время реакции; k — время образования кровяного сгустка; ma — максимальная амплитуда; ОАВ — угол а.

Далее приведены кривые, характерные для претромботического состояния и для легкой формы геморрагического диатеза, возникшего как осложнение при антикоагулянтной терапии:

Изменения кривых тромбоэластограмм как признак претромботического состояния (по Perlick).

r — время реакции; k — время образования кровяного сгустка; ma — максимальная амплитуда; ОАВ — угол а.
Кривая А: r, k и mа нормальны; кривая В: r, k укорочены, mа нормальная; кривая С: r, k удлинены, mа расширена.

Изменения тромбоэластограмм как признак геморрагического диатеза, а также передозировки при лечении антикоагулянтами (по Perlick).

r — время реакции; k — время образования кровяного сгустка; ma — максимальная амплитуда; ОАВ — угол а.
Кривая А: r нормальное, k удлинено, mа уменьшена — тромбоцитопения; кривая В: r, k удлинены, mа сужена — тромбоцитопения;
кривая С: r, k удлинены, mа приблизительно нормальная — легкая форма гемофилии, а также следствие передозировки при лечении антикоагулянтами.

В 1961 г. Г. А. Рогунов сообщил, что им сконструирован тромбоэластограф, во многом отличающийся от зарубежного системы Hartert.

Сконструированный Г. А. Рогуновым тромбоэластограф, по-видимому, имеет ряд преимуществ. Он невелик по размерам, более портативен, легко устанавливается у постели больного и не столь чувствителен к сотрясениям, по утверждению автора.

Ниже приводятся принципиальная схема тромбоэластографа Г. А. Рогунова и тромбоэластограмма, получаемая при применении аппарата его конструкции.

Принципиальная схема тромбоэластографа конструкции Г. А. Рогунова.
Тромбоэластограмма, полученная при по.мощи тромбоэластографа системы Г. А. Рогунова.

Эта тромбоэластограмма вначале представляет собой отдельные точки, расположенные по прямой. Каждая точка соответствует отрезку времени, равному 30 секундам. Этот ряд точек по прямой соответствует времени реакции. Когда образуются первые нити фибрина, лопаточка следует за движениями кюветы, и на эластограмме возникают две расходящиеся кривые. Наибольшее расхождение этих линий соответствует концу образования сгустка (время свертывания). Наконец, максимальное расстояние между линиями зависит от прочности сгустка.

На основании приведенных литературных данных, нам кажется, следует заключить, что применение тромбоэластографии в качестве контроля при терапии антикоагулянтами может получить более широкое распространение.

Что же касается вопроса об эффективности антикоагулянтной терапии с целью профилактики и лечения тромбозов и эмболий, то к настоящему времени накоплен достаточно обширный материал, не оставляющий сомнений в целесообразности подобной терапии.

Мы не будем приводить обзора громадного количества работ по этим вопросам, приведем только некоторые данные.

Несмотря на совершенно очевидную эффективность профилактики тромбозов и эмболий применением анти-коагулянтов, точная оценка этой эффективности в цифровом выражении представляется затруднительной в связи с крайней изменчивостью частоты этих осложнений по данным различных авторов. Так, например, если обратиться к данным о частоте смертельных легочных эмболий, нельзя не упомянуть о фундаментальной сводной статистике de Bakey за последние 50 лет, охватывающей 3 000 000 операций и 375 000 вскрытий.

По этой статистике за десятилетие (с 1921 по 1930 г.) частота смертельных послеоперационных легочных эмболий, по данным различных авторов, колебалась от 0,01 до 0,65%. Таким образом, совершенно очевидно, что данные о профилактике легочных эмболий путем применения антикоагулянтов по-разному оцениваются различными авторами.

С одной стороны Жербо при вскрытии 333 умерших c заболеваниями сердца обнаружил эмболии легких у 35,7% леченных антикоагулянтами и у 37,1% не получавших антикоагулянтов.

С другой стороны, А. Н. Бакулев и Е. Н. Мешалкин сообщили, что им в клинической практике удалось у 2 больных вызвать ликвидацию эмболии легочной артерии экстренным применением одновременно 20 000 единиц гепарина с последующим введением по 3000 единиц каждые 3 часа внутримышечно.

В известной мере аналогичные наблюдения приводят и другие авторы. Так, например, Б. П. Кушелевский описывает случай, когда на основании клинической картины у больной 42 лет была диагностирована эмболия основного ствола или одной из главных ветвей легочной артерии. Источником эмболии явился тромбоз глубоких вен бедра. При применении антикоагулянтов было достигнуто полное выздоровление.

Приведенные наблюдения упомянутых авторов не являются единичными. Как в отечественной, так и в зарубежной литературе имеется ряд сообщений об успешной терапии тромбоэмболий легочной артерии антикоагулянтами.

Может быть, этим следует объяснить, что операция удаления эмбола из легочной артерии, предложенная Тренделенбургом в 1903 г., по-видимому, производится все реже.

Так, Фосшульте писал, что с 1924 по 1940 г. ему удалось найти описание только 11 успешных операций по Тренделенбургу, а с 1941 по 1957 г. — только 4; всего до 1936 г. были опубликованы данные о 114 попытках производства этой операции, а после 1936 г.— только о 36.

Однако, по-видимому, это объясняется лишь тем, что операция Тренделенбурга в большинстве случаев применялась как операция отчаяния после слишком долгого ожидания и колебаний в диагнозе у тех больных, у которых эмболия не закончилась немедленной смертью при неполной закупорке основного ствола легочной артерии.

Что касается тромбозов и эмболий других крупных сосудов и прежде всего аорты, то в литературе имеется ряд сообщений об удачных исходах при применении антикоагулянтной терапии, в большинстве случаев комбинированной с назначением спазмолитических средств. Применение спазмолитических средств диктуется необходимостью снять спазм артериальных ветвей, рефлекторно возникающий и большей частью сопутствующий тромбозу основного ствола.

По поводу тромбоэмболий аорты еще в 1958 г. А. Н. Филатов писал: «За последние годы мы наблюдали случаи, когда полная закупорка бифуркации аорты при раннем применении антикоагулянтов заканчивалась исчезновением ишемии конечностей и быстрым выздоровлением»

По вполне понятным причинам еще лучше прогноз при закупорке периферических сосудов конечностей при условии раннего применения антикоагулянтной терапии. Как в отечественной, так и в зарубежной литературе можно найти много сообщений об успешном лечении тромбоэмболий периферических сосудов антикоагулянтами. В последние годы начали успешно применять терапию антикоагулянтами при тромбозах сосудов головного мозга (Н. Н. Аносов и др.).

Однако для правильной оценки всех приведенных выше наблюдений следует помнить, что добиться расплавления уже образовавшегося тромба или эмбола можно только путем применения антикоагулянта прямого действия — фибринолизина.

Гепарин тромболитическим действием не обладает, растворить тромб не может, а только предотвращает дальнейшее распространение тромбоза, точно так же как и антикоагулянты непрямого действия.

tromboflebit.net 2011