Главная

Ангиография верхней брыжеечной артерии

Прижизненное изучение характера ветвления брыжеечных артерий и коллатеральных путей кровоснабжения кишечника возможно на основе данных контрастной аортографии. Применение этого метода исследования может быть показано при некоторых формах патологии кровоснабжения кишечника.

Аортография производится прямым и непрямым путем. В последнем случае контрастное вещество вводится в кровяное русло через одну из периферических вен. При непрямой аортографии обычно достаточно отчетливого контрастирования брюшной аорты, не говоря уже об ее ветвях, получить не удается.

Dos Santos в 1925 г. предложил вводить контрастное вещество непосредственно в аорту путем ее траислюмбальной пункции. О методике транслюмбальной аортографии имеется обширная специальная литература. В отечественной литературе этому вопросу посвящена монография Н. А. Лопаткина (Транслюмбальная аортография. М., 1961), а также ряд других работ (А. Я. Пытель и Н. А. Лопаткин, 1958; К. Б. Тихонов, 1956; Б. В. Петровский, В. С. Крылов, В. В. Зарецкий и И. Е. Рабкин, 1962, и др.).

Mentha, сообщивший в 1960 г. об осложнении транслюмбальной пункции аорты некрозом толстой кишки и перитонитом, указывает, что это второй случай, описанный в мировой литературе. После попытки произвести аорюграфию больной умер от перитонита. На вскрытии были обнаружены расслаивающая аневризма брюшной аорты ниже отхождения почечных артерий и закупорка нижней брыжеечной артерии. Оказалось, что при попытке пунктировать аорту иглой была проколота нижняя брыжеечная артерия, что привело к ее тромбозу и некрозу участка толстой кишки и перитониту.

Во избежание тромбоза одной из ветвей брюшной аорты при аортографии Mentha рекомендует вслед за транслюмбальной пункцией вводить сначала 20 мл 1% раствора ксилокаина, оказывающего сосудорасширяющее действие.

Мы не беремся судить об эффективности и целесообразности этого мероприятия при производстве транслюмбальной пункции.

Мы позволили себе привести наблюдение Mentha, чтобы подчеркнуть, что наряду с другими осложнениями при транслюмбальной аортографии возможен и тромбоз одного из брыжеечных сосудов, т. е. возникновение осложнения, изучение которого является предметом настоящей работы.

О ценности транслюмбальиой аортографии для получения данных, касающихся состояния кровоснабжения кишечника больного, имеется целый ряд сообщений.

Так, на основе детального анализа 100 аортографических исследований Imperatic и Ricci (1959) пришли к заключению, что для наилучшей видимости краниальной части верхней брыжеечной артерии аортография должна быть произведена на высоте XI грудного позвонка. Одновременно полезно при помощи пункции аорты на уровне III поясничного позвонка ввести 20 мл контрастного раствора, чтобы уменьшить быстрый отток введенного выше контрастного препарата. По данным этих авторов, начало верхней брыжеечной артерии можно отметить на рентгенограммах всегда на уровне I поясничного позвонка, а отхождение первой тонкокишечной ветви, нижней поджелудочно-двенадцатиперстной и средней ободочной артерий — от ствола верхней брыжеечной артерии на высоте тела II поясничного позвонка.

На уровне тела III поясничного позвонка обычно расположено начало артерии подвздошной и восходящей ободочной кишки, от ствола верхней брыжеечной артерии и на этом же уровне от аорты берет начало нижняя брыжеечная артерия.

Аортографические исследования позволяют установить атеросклеротические изменения сосудов. Так, например, по наблюдениям упомянутых авторов, атеросклеротические изменения ствола нижней брыжеечной артерии были установлены в половине обследованных случаев.

При тромбозе аорты с закрытием устья нижней брыжеечной артерии последняя через сосуды тонкого кишечника может получать кровь из системы верхней брыжеечной артерии.

Dos Santos в 1930 г. впервые осуществил ретроградное введение контрастного вещества против тока артериальной крови путем пункции бедренной артерии.

В 1938 г. Ischikava предложил катетеризационный метод аортографии брюшной аорты. Для этой цели рекомендовалось обнажить периферическую артерию (например, лучевую), произвести пункцию этой артерии и против тока крови ввести в брюшную аорту зонд. Это так называемый нисходящий метод катетеризации аорты. В 1941 г. Farinas предложил катетеризацию аорты через обнаженную бедренную артерию. Этот метод получил название восходящей катетеризации аорты. Seldinger с 1948 г. стал применять метод чрескожной пункции артерии (преимущественно бедренной) без обнажения последней. Наконец, в 1956 г. Odman детально разработал методику специальной, избирательной, как он назвал, селективной ангиографии ветвей аорты. Избирательная, селективная ангиография верхней брыжеечной артерии имеет первостепенное значение для выявления состояния кровоснабжения кишечника.

В нашей стране методика чрескожной катетеризации и ангиографии верхней брыжеечной артерии, разработанная Odman, с некоторыми изменениями применяется в ряде клиник (А. А. Вишневский, Б. В. Петровский и др.).

Для выполнения чрескожной ангиографии верхней брыжеечной артерии необходим специальный инструментарий: соответствующий троакар (проводник) и полиэтиленовый катетер-зонд.

Следует отметить, что в настоящее время, помимо полиэтиленового катетера, предложены для тех же целей и более удобные другие катетеры-зонды не только различного диаметра, но и приготовленные из различного материала, в том числе рентгеноконтрастного (зонды Cournand, Frimann-Dahl, Tilande).

Помимо того, необходима соответствующая рентгеноаппаратура, позволяющая производить серийные снимки и контролировать во время исследования положение катетера-зонда.

Больного укладывают на спину, подготавливают паховую область (бритье, протирание спиртом, смазывание йодом и обкладывание стерильными простынями). Левой рукой прощупывают бедренную артерию ниже пупартовой связки и, фиксировав ее между двумя пальцами, производят пункцию артерии троакаром. Предварительно осуществляют анестезию кожи раствором новокаина тонкой иглой. По проводнику вводят в бедренную артерию через троакар катетер-зонд и продвигают его краниально до того, как он достигнет вентральной стенки аорты. Положение кончика катетера контролируют рентгеноскопией.

Odman отмечает, что брюшная аорта значительно суживается у начала больших висцеральных ветвей. Обе брыжеечные артерии отходят вентрально от брюшной аорты, и расстояние между их устьями обычно составляет 0,5—2 см.

Верхняя брыжеечная артерия лежит каудально от устья чревной артерии. Чтобы попасть в него, движения кончиком катетера в сторону вентральной стенки аорты нужно начинать, когда он находится на границе средней части тела II поясничного позвонка.

Как указывает Odman, устья висцеральных артерий, отходящих от брюшной аорты, лежат близко одно от другого, поэтому кончик катетера-зонда может попасть в ненужную ветвь. При катетеризации верхней брыжеечной артерии всегда имеется риск попадания в почечную артерию. При этом кончик катетера отклоняется дорсально и латерально. Когда катетер попадает в верхнюю брыжеечную артерию, образуется длинный V-образный изгиб в сагиттальной плоскости и конец катетера направлен каудально.

Odman отмечает также, что если рентгеноскопия не дает достаточно ясного представления, куда попал катетер, то это может быть определено инъекцией 10—15 мл 45% раствора контрастного вещества (урографина). Более слабая концентрация контрастного вещества не должна применяться, так как получится нечеткое изображение. При этом до получения рентгенограммы на основании ощущений больного можно судить о том, в какой ветви аорты находится катетер. Больной испытывает ощущение теплоты, распространение которой различно в зависимости от того, в какую артериальную ветвь попадает раствор. Если раствор введен в верхнюю брыжеечную артерию, теплота ощущается под ложечкой или иногда по всему животу.

Odman рекомендует производить такую предварительную инъекцию, как правило, перед окончательной ангиографией, так как таким путем можно установить, на достаточную ли глубину введен катетер, нужно ли его продвинуть дальше или, наоборот, несколько извлечь. Для ангиографического исследования Odman советует вводить 0,8—0,9 мл 45% раствора урографина на 1 кг веса тела со скоростью 8—9 мл в секунду. Так как ручной инъекцией из шприца трудно создать такой быстрый ток, автор метода рекомендует применять инжекторный аппарат. При правильном нахождении катетера в верхней брыжеечной артерии можно получить демонстративное изображение не только ствола брыжеечной артерии и ее ветвей, но также и кишечной стенки и обратного венозного тока.

Селективная ангиография верхней брыжеречной артерии; артериальная фаза (по Odman). Виден катетер, введенный в эту артерию, и празветвления верхней брыжеечной артерии Селективная антиография верхней брыжеечной артерии; паренхиматозная и венозная фаза (по Odman). Видны обратный венозный ток и кишечная стенка.

X. Д. Кулиева (1965) на основе материалов Института хирургии имени А. В. Вишневского приводит интересные дополнительные данные по вопросу о методике зондирования и селективной ангиографии ветвей брюшной аорты, в том числе и верхней брыжеечной артерии. Как показали тщательно проведенные анатомотопографические исследования на трупах и опыт зондирования брюшной аорты и ее ветвей в клинике, в большинстве случаев расстояние между устьями чревной и верхней брыжеечной артерии очень незначительно и обычно составляет 2—5 мм. При этом диаметр устья верхней брыжеечной артерии обычно больше диаметра устья чревной артерии, которое располагается выше.

Если рассматривать стенку аорты со стороны интимы, то в большинстве случаев устье верхней брыжеечной артерии расположено несколько вправо от средней линии, мысленно проведенной по передней полуокружности аорты, и соответствует 95—120°, а устье чревной артерии — левее и соответствует 70°. Эти данные позволили X. Д. Кулиевой рекомендовать для облегчения попадания кончика катетера-зонда в устье чревной артерии повернуть лежащего на спине больного на левый бок в тот момент, когда конец зонда находится в аорте на уровне этого устья. Тогда при дальнейшем продвижении катетера-зонда он неминуемо попадает в устье чревной артерии. Если же больного в этот момент не поворачивать на левый бок и медленно продолжать продвижение катетеразонда в положении больного на спине, то кончик попадает в устье верхней брыжеечной артерии, которое расположено несколько ниже и правее устья чревной артерии. Указанная методика целесообразна при осуществлении нисходящего зондирования брюшной аорты путем введения зонда через лучевую или плечевую артерию. При восходящем зондировании брюшной аорты и ее ветвей путем введения зонда через бедренную артерию, естественно, кончик зонда окажется на уровне устья верхней брыжеечной артерии и при дальнейшем его продвижении — на уровне чревной артерии.

Уровень отхождения от аорты верхней брыжеечной артерии, по данным X. Д. Кулиевой, обычно соответствует уровню верхней или средней трети тела I поясничного позвонка. Эту точку желательно до начала зондирования отметить на коже больного металлической меткой, прикрепив ее полоской липкого пластыря. Вспомогательным ориентиром может служить проекция устья чревной артерии на переднюю брюшную стенку. По данным X. Д. Кулиевой, проекция устья чревной артерии на переднюю брюшную стенку соответствует точке, расположенной на середине расстояния от мечевидного отростка до поперечной линии, соединяющей последние ребра. При этом следует помнить, что устье верхней брыжеечной артерии расположено на 2—5 мм ниже точки, соответствующей уровню устья чревной артерии.

Угол отхождения верхней брыжеечной артерии от аорты обычно составляет от 40 до 60°. При этом одну сторону угла образует стенка аорты ниже устья верхней брыжеечной артерии, а вторую — стенка этой артерии.

Однако следует отметить, что провести зонд в верхнюю брыжеечную артерию удается не всегда. Процент неудач остается довольно высоким. Помимо ошибок в технике зондирования, причиной неудач нередко оказываются вариации не только уровня отхождения, но и локализации отхождения верхней брыжеечной артерии от аорты и других стволов.

Не перечисляя всех вариантов отхождения верхней брыжеечной артерии, упомянем только, что иногда верхняя брыжеечная артерия отходит в виде одного общего ствола с чревной артерией.

По данным Б. В. Огнева, это встречается в 19,3% случаев, а по Рио-Бранко — в 1,5—2%).

Важно при этом отметить, что в подобных случаях Уровень отхождения от аорты общего чревно-брыжеечного ствола расположен ниже, чем при обычном раздельном отхождении этих артерий.

http://www.sonomedica.ru/goods_detail/202/

tromboflebit.net 2011