Главная

Дифференциальныи диагноз

Дифференциальную диагностику при тромбоэмболиях мезентериальных сосудов приходится проводить почти со всеми заболеваниями, сопровождающимися синдромом острого живота. Это относится не только к заболеваниям органов брюшной полости, но также и к заболеваниям органов грудной клетки, иногда сопровождающимся клиникой острого живота. Мы не будем говорить о дифференциальной диагностике тромбоэмболий мезентериальных сосудов с такими острыми заболеваниями органов грудной клетки, как плевропневмония, спонтанный пневмоторакс. Достаточно внимательное физикальное обследование, а также рентгеноскопия позволяют или выявить, или исключить указанные заболевания.

В большинстве случаев диагноз тромбоэмболии мезентериальных сосудов приходится ставить путем исключения острой патологии тех или иных органов брюшной полости. При этом, как мы говорили, круг больных, у которых должна быть проведена такая дифференциальная диагностика, ограничивается прежде всего возрастным показателем (как правило, больные старше 40 лет) и включает лиц, страдающих той или иной сердечно-сосудистой патологией или болезнями крови.

Чаще всего приходится дифференцировать с механической непроходимостью кишечника. По вполне понятным причинам дифференциальная дигностика должна быть проведена в максимально короткий срок. При этом считаем особенно важным подчеркнуть необходимость рентгенологического обследования даже самых тяжело больных. В сомнительных случаях вопрос должен решаться с помощью лапаротомии, поскольку и при механической непроходимости кишечника, и при тромбозе мезентериальных сосудов показано оперативное вмешательство.

В некоторых случаях приходится дифференцировать с одним из видов непроходимости кишечника — инвагинацией, на мысль о которой иногда наталкивает наличие кровянистого отделяемого из заднего прохода или следы крови на пальце при ректальном исследовании. То же предположение может возникнуть от впечатления неясно пальпируемого подобия колбасовидного образования в правой подвздошной области. Рентгенологическое исследование с применением контрастной клизмы в большинстве случаев позволяет легко отбросить предположение об инвагинации.

Острые, мучительные боли в подложечной области иногда могут заставить дифференцировать с прободной язвой желудка или двенадцатиперстной кишки. При дифференциальной диагностике поможет анамнез (наличие язвенного анамнеза, правда, за исключением случаев, так называемых немых язв). В зависимости от срока, прошедшего от начала заболевания, будут выявляться различные физикальные данные. В начальном периоде при тромбозе мезентериальных сосудов никогда нет столь характерного для прободной язвы напряжения мышц брюшной стенки. В более поздних стадиях тромбоза брыжеечных сосудов развивается картина перитонита, относительно этиологии которого приходится часто высказываться только предположительно. Наконец, нельзя забывать о столь важном для диагностике прободения полого органа признаке, как обнаружение при рентгенологическом обследовании газового пузыря в виде серпа под куполом диафрагмы.

Отбросить мысль об остром панкреатите при тромбозе мезентериальных сосудов с бурным, острейшим началом и мучительными болями помогает выявление характера болей. Последние при тромбозе или эмболии мезентериального сосуда, никогда не носят опоясывающии характер, как при остром панкреатите. В анамнезе при панкреатите в большинстве случаев имеется заболевание печени или желчных путей, которым больной страдает на протяжении длительного времени. Наконец, определение диастазы в моче поможет окончательно установить панкреатит.

Очень трудным иногда бывает дифференциальный диагноз между острым аппендицитом и тромбоэмболией мезентериальных сосудов. Острое начало и при том, и при другом заболевании, высокая температура, гиперлейкоцитоз, наибольшая болезненность в правой подвздошной области, иногда пальпируемый в этой области «инфильтрат» — все это создает предпосылки для ошибочного диагноза острого аппендицита при тромбозе мезентериальных сосудов илеоцекальной области.

Правильному предположительному диагнозу может помочь учет пожилого возраста больного, наличие сердечно-сосудистого заболевания, а также того известного факта, что в пожилом возрасте острый аппендицит большей частью протекает не столь бурно. В сомнительных случаях вопрос решает оперативное вмешательство, которое показано в обоих случаях; операция должна начинаться с разреза в правой илеоцекальной области, типичного для аппендэктомии. При обнаружении в брюшной полости характерного для тромбоза брыжеечных сосудов геморрагического выпота или геморрагической инфильтрации слепой или подвздошной кишки следует переходить на срединное чревосечение. В наших наблюдениях такой метод при диагностически неясных случаях применялся несколько раз.

Иногда при остром холецистите (каменном или бескаменном) приходится проводить дифференциацию с тромбозом мезентериальных сосудов. Вопрос осложняется тем, что как тромбоз, так и острый холецистит нередко возникает у пожилых и особенно тучных женщин. Острое начало, локализация и характер болей, лейкоцитоз, метеоризм, задержка стула и газов могут создать клиническую картину, свойственную обоим этим заболеваниям. Вопрос усугубляется еще и тем, что оба эти заболевания нередко развиваются на фоне сердечно-сосудистой патологии.

В известной мере диагностике может помочь тщательно. собранный анамнез, из которого в большинстве случаев удается выяснить, что больной или больная длительное время страдает заболеванием печени и желчных путей и что у некоторых из них в прошлом была желтуха. Однако это не всегда может гарантировать от ошибки.

В некоторых случаях при тромбоэмболиях мезентериальных сосудов, протекающих с диареей, приходится дифференцировать с острым гастроэнтеритом, пищевой интоксикацией и даже дизентерией (так было у одного из наблюдавшихся нами больных). В подобных случаях опять таки может помочь тщательно собранный анамнез, позволяющий выяснить погрешность в диете, вызвавшую заболевание. Рвота при тромбоэмболиях мезентериальных сосудов обычно не бывает столь частой и столь обильной, как при остром гастроэнтерите и пищевой интоксикации.

Характерен также вид испражнений при остром гастроэнтерите: обильные, часто водянистые, иногда со слизью. Наличие крови в кале после исключения инвагинации может говорить в пользу тромбоэмболии мезентериального сосуда, конечно, при соответствующем возрасте больного и наличии основного, сердечно-сосудистого заболевания. Несколько слов по поводу дифференциального диагноза между инфарктом миокарда и тромбоэмболией мезентериальных сосудов. В данном случае речь может идти лишь об инфаркте с атипичной локализацией болей и иррадиацией в область живота (в подложечную область. При этом иногда ставится ошибочный диагноз пищевой интоксикации, перфоративной язвы желудка, острого холецистита, тромбоза мезентериальных сосудов и даже пневмонии. Избежать ошибки в подобных случаях большей частью удается путем тщательного клинического обследования с учетом анамнеза; особо важное значение приобретает электрокардиографическое исследование.

Иное дело, если приходится дифференцировать картину острого живота у больного с уже установленным диагнозом инфаркта миокарда (только что возникшим или перенесенным в прошлом). Встречаются две категории больных столько что возникшим инфарктом миокарда и картиной острого живота. У одних одновременно с инфарктом миокарда или непосредственно вслед за закупоркой коронарной артерии возникает тромбоэмболия мезентериального сосуда. В подобных случаях картина болезни особенно тяжела и очень быстро приводит к печальному исходу, а тромбоз мезентериальных сосудов выявляется только на аутопсии. У второй категории больных после возникновения инфаркта с болями в подложечной области или без таковых на 3—5-й день от момента закупорки коронарного сосуда внезапно развивается картина острого живота. В этих случаях диагноз тромбоэмболии мезентериального сосуда становится более вероятным и, если позволяет общее состояние больного, показана диагностическая лапаротомия, которая обычно превращается у подобных больных в лечебную. Наконец, если при поступлении больного с картиной острого живота известно, что он ранее перенес инфаркт миокарда, то при дифференциальной диагностике нужно в первую очередь думать о возможной тромбоэмболии мезентериального сосуда. Конечно, и у этой категории больных требуется исключить возможность иной этиологии картины острого живота.

Заканчивая краткий обзор дифференциальной диагностики при тромбоэмболиях мезентериальных сосудов, следует отметить, что, конечно, мы не исчерпали все трудности, с которыми приходится встречаться врачу при распознавании этого тяжелого осложнения. В основном мы только перечислили заболевания, с которыми в первую очередь приходится дифференцировать тромбоэмболии мезентериальных сосудов.

Как мы уже говорили, при дифференциальной диагностике следует помнить, что определенной стадии заболевания соответствуют определенные симптомы. Если постоянно помнить об этом, легче разобраться среди многообразия клинических форм и проявлений тромбоэмболий мезентериальных сосудов, обусловленных комбинацией симптомов основного сердечно-сосудистого заболевания, признаков, свойственных нарушению кровотока в брыжеечных сосудах, и, наконец, присоединяющихся воспалительных явлений со стороны брюшины.

Считаем нужным еще раз подчеркнуть, что при подозрении на тромбоэмболию мезентериального сосуда шире и по возможности раньше должна применяться диагностическая лапаротомия. Гораздо чаще приходится сожалеть, что диагностическая лапаротомия не была применена вовсе или произведена слишком поздно.

tromboflebit.net 2011