Главная

Диагностика

В 1936 г. в сборнике, посвященном 35-летию научной и преподавательской деятельности А. И. Абрикосова, была помещена большая статья П. Д. Соловова и М. И. Шмаковой о тромбозах и эмболиях мезентериальных сосудов. Авторы располагали литературными данными и личными 10 наблюдениями, из которых в 5 тромбоэмболия брыжеечных сосудов была установлена во время операции, предпринятой по поводу другого диагноза, а в 5 — только на вскрытии.

Авторы писали: «В конце этого очерка встает перед нами последний вопрос, возможен ли в будущем прогресс в деле более частого и более раннего распознавания тромбоза брыжеечных сосудов у больных? Крайняя редкость этого страдания дает нам право ответить на этот вопрос отрицательно. Хирурги не имеют возможности совершенствовать свой опыт в этом направлении, так как на долю одних совсем не выпадает случая встретиться с этим страданием за всю их профессиональную жизнь, другим удается столкнуться с этим один раз на протяжении одного — двух десятков лет работы и полученное однажды впечатление не выплывает на поверхность памяти и сознания и не помогает распознаванию при случайной встрече с этим страданием в другой раз».

Эти строки были написаны 30 лет назад. К тому времени в литературе было опубликовано действительно относительно немного наблюдений тромбозов и эмболий мезентериальных сосудов.

По данным Reich (1913), из 220 клинических случаев правильный диагноз был установлен только 21 раз (10%).

По данным Trotter (1914), на 366 случаев закупорки брыжеечных сосудов правильный диагноз составляет 4%.

Однако еще в 1952 г. Н. Н. Самарин писал, что тромбозы и эмболии брыжеечных сосудов диагностируются у больных не более чем в 10% случаев.

Эти данные совсем не утешительны. Тем не менее при настоящем уровне развития сосудистой хирургии можно с полным правом рассчитывать на более раннюю и более частую правильную диагностику тромбозов и эмболий мезентериальных сосудов. Отдельные авторы в настоящее время приводят значительно более обнадеживающие данные в отношении частоты правильной диагностики этого тяжкого страдания. Так, например, Solheim (1963) сообщил, что за 10 лет работы наблюдал 108 подобных больных и правильный клинический диагноз был поставлен у половины из них.

Мы не приводим данные других авторов за последние 20 лет. Процент правильных клинических диагнозов при тромбоэмболиях мезентериальных сосудов, приводимый ими, естественно, различен, но несомненен прогресс в этом отношении. Таким образом, с полным правом можно сказать, что пессимизм П. Д. Соловова и М. И. Шмаковой в отношении улучшения распознавания этого страдания был совершенно необоснованным.

Позволим себе привести данные, характеризующие диагностику тромбоэмболий мезентериальных сосудов у больных, поступавших в 6-ю городскую больницу Москвы в период с 1947 по 1963 г.

Прежде всего о диагнозах, с которыми больные направлялись в больницу. Чаще всего в диагнозах направления фигурировала непроходимость кишечника (у 30%). На втором месте по частоте находились диагнозы острого аппендицита и перитонита; число больных, поступивших с таким диагнозом, составило 25%. Остальные диагнозы направления были самые различные: острый гастроэнтерит, пищевая интоксикация, острый холецистит, митральный порок сердца, прободная язва желудка и т. д. В 2 случаях больных вначале направили в инфекционную больницу с диагнозом обострения хронической дизентерии, а уже оттуда перевели в хирургическое отделение с диагнозом перитонита. При направлении был правильно установлен диагноз тромбоза мезентериальных сосудов только у 2 больных. Судя по этим данным, можно с определенностью утверждать, что большинство врачей помощи на дому недостаточно знакомо с клиникой тромбозов и эмболий мезентериальных сосудов.

Как обстоял вопрос с диагностикой тромбозов и эмболий у стационарных больных в 6-й Городской больнице?

Мы разделили все случаи (111) на три группы. К первой группе мы отнесли случаи, когда тромбоэмболия брыжеечных сосудов была распознана или заподозрена при жизни больных, а из числа оперированных— до операции. Таких наблюдений было 44 (39,5%).

Ко второй группе отнесены все случаи тромбоэмболий мезентериальных сосудов, распознанных только во время операции, предпринятой по поводу другого предоперационного диагноза. Таких наблюдений было 29 (26,2%). Таким образом, тромбозы и эмболии брыжеечных сосудов среди поступавших на стационарное лечение больных были распознаны при их жизни в 65,7% случаев.

Наконец, третья группа включает случаи, когда заболевание было распознано только на вскрытии. Она состоит из 38 наблюдений (34,3%).

В первой группе из 44 человек подверглись операции только 13 больных, а остальным больным этой группы, у которых был установлен или заподозрен диагноз тромбоэмболии мезентериальных сосудов, операция не была произведена в связи с тяжелым общим состоянием.

Среди второй группы больных чаще всего предоперационным диагнозом был перитонит неясной этиологии (10 больных) или непроходимость кишечника (8 больных), острый аппендицит или перитонит аппендикулярного происхождения или, наконец, аппендикулярный инфильтрат (6 больных). Кроме того, у 2 больных был поставлен диагноз прободной язвы желудка, у 3—острого панкреатита, инвагинации, ограниченного перитонита.

В третьей группе следует особо выделить 8 случаев, когда больных оперировали, но правильный диагноз, тем не менее, был поставлен не во время операции, также предпринятой по поводу другого диагноза, а лишь на секции. К этому числу относится ранее приводимое наблюдение над больным с множественными язвами подвздошной и восходящей ободочной кишки. В другом наблюдении у больного с перфорацией язвы тонкой кишки было ушито перфорационное отверстие, а причина катастрофы (пристеночный тромбоз верхней брыжеечной артерии и тромбоэмболия кишечных ветвей, обусловившая перфорацию) была установлена только на вскрытии. Еще в одном случае в связи с тяжелым общим состоянием больной и картиной перитонита была наложена подвесная илеостомия без ревизии брюшной полости. В 2 наблюдениях при лапаротомии, произведенной в ранние сроки заболевания, в брюшной полости был обнаружен серозного характера выпот, но, к сожалению, патология со стороны брыжеечных сосудов не выявлена. Истинный диагноз некроза тонкого кишечника на почве тромбоза брыжеечных сосудов был установлен лишь после смерти больных. Наконец, в 3 последних наблюдениях операция была предпринята дежурным хирургом по поводу диагноза острого аппендицита. При гистологическом исследовании удаленных отростков воспалительные изменения обнаружены не были. В одном из этих случаев на 4-й день после аппендэктомии в связи с картиной разлитого перитонита произвели релапаротомию. Только тогда выявили тромбоз брыжеечных сосудов с некрозом кишки и предприняли резекцию подвздошной кишки. В 2 других случаях релапаротомия не производилась.

Приведем одну из этих историй болезни, которая, по-видимому, может служить примером подобных диагностических ошибок.

Больной В., 58 лет, поступил 6 /IV 1963 г. в 19 часов с диагнозом острого аппендицита. 6/1V 1963 г. около 15 часов появились боли в правой половине живота. При поступлении температура 38,6°, лейкоцитов 12 200. Живот слегка вздут, резко болезнен при пальпации в правой подвздошной области, здесь выражено напряжение брюшных мышц, положительны симптомы Щеткина—Блюмберга и Ровзинга. Артериальное давление 200/100 мм ртутного столба (больной давно страдает гипертонической болезнью). В тот же день в 21 час произведена операция в связи с диагнозом острого аппендицита. Удаленный червеобразный отросток макро- и микроскопически не изменен. С 9/IV состояние больного тяжелое, и 11/IV наступила смерть от перитонита.
На вскрытии: гипертопическая болезнь; гипертрофия миокарда, преимущественно левого желудочка сердца, и расширение полостей сердца; резко выраженный язвенный атероматоз аорты с пристеночными тромбами, тромбоз ветвей верхней брыжеечной артерии; гангрена дистального отдела подвздошной кишки; разлитой фибринозно-гнойный перитонит; тромбоз правой почечной артерии; ишемический инфаркт правой почки; старое бурое размягчение в левой теменной доле мозга; белковая дистрофия миокарда, печени, почек; отек легких и мягкой мозговой оболочки; состояние после аппендэктомии.

В данном наблюдении жалобы на боли в правой половине живота были ошибочно расценены как острый аппендицит, а не тромбоз ветвей верхней брыжеечной артерии.

Из приведенных примеров видно, что ошибочная диагностика при тромбоэмболиях мезентериальных сосудов возможна также и во время операции, предпринятой в связи с другим предоперационным диагнозом.

Особо следует остановиться на трудностях диагностики тромбоэмболий мезентериальных сосудов у больных инфарктом миокарда. У этой категории больных диагностика тромбоэмболий мезентериальных сосудов осложняется тем, что сам по себе инфаркт иногда сопровождается рядом симптомов, свойственных тромбоэмболиям брыжеечных сосудов. Острые боли в животе, метеоризм сплошь и рядом появляются при остром нарушении коронарного кровообращения. Кроме того, больные инфарктом миокарда вынуждены соблюдать строгий постельный режим, что само по себе способствует возникновению тромбозов различной анатомической локализации. В то же время длительное пребывание в постели нарушает нормальную функцию кишечника и нередко сопровождается метеоризмом. Положение осложняется еще и тем, что при более или менее обоснованном подозрении на возникновение у данного больного тромбоэмболии мезентериального сосуда возможности применить оперативное вмешательство, в том числе и диагностическую лапаротомию, оказываются ограниченными из за тяжелого состояния больного. Поэтому у таких больных обычно хирургическое вмешательство производят в поздние сроки как «операцию отчаяния».

Среди наших наблюдений тромбоэмболия мезентериальных сосудов протекала на фоне свежего инфаркта миокарда у 8 больных. В 19 случаях на секции были обнаружены рубцы различных отделов миокарда как результат ранее перенесенных инфарктов миокарда. Таким образом, эта категория больных, по нашим наблюдениям, составила 24,2%. При этом из 8 больных с явлениями острого инфаркта миокарда, осложнившегося тромбоэмболией мезентериальных сосудов, 5 больным была произведена лапаротомия: у 3 из них сделана резекция различной длины участков некротизированных петель тонкого кишечника (от 1 до 4 м длины), у 2 чревосечение оказалось пробным ввиду гангрены всего тонкого кишечника. О частоте тромбоэмболий мезентериальных сосудов у больных острым инфарктом миокарда можно судить по данным Г. А. Раевской (1960), которая располагала наблюдениями, касающимися 70 больных острым инфарктом миокарда. Из этого числа у 12 (17%) инфаркт миокарда осложнился тромбоэмболией мезентериальных сосудов, причем прижизненный диагноз тромбоэмболии был поставлен только у 7 больных, у 5 диагноз установлен только на секции. Из 7 больных с выявленным при жизни диагнозом тромбоэмболии 4 были оперированы. Все больные, как оперированные, так и не оперированные, умерли. Приведем 2 собственных наблюдения осложнения тромбоэмболиями мезентериальных сосудов при одновременных тромбозах сосудов различной локализации у больных недостаточностью кровообращения II—III степени.

1. Больная В., 59 лет, поступила в терапевтическое отделение 18/VI 1959 г. с диагнозом хронической сердечно-сосудистой недостаточности, гипертонической болезни. 14/VI больная упала и ушибла живот. Гипертонической болезнью, а также ожирением страдает давно. При поступлении жалобы на одышку, отеки, боли в животе, общую слабость. Появление болей в животе связывает с ушибом. Общее состояние тяжелое, отеки нижних конечностей, асцит (окружность живота 150 см). Тоны сердца глухие, мерцательная аритмия. Артериальное давление 160/80 мм ртутного столба. Живот умеренно болезнен при пальпации. Перкуторно в брюшной полости определяется выпот (асцит). Лейкоцитов 19 600. Через 40 часов после поступления в больницу наступила смерть.
На вскрытии: общий атеросклероз, короиаросклероз, умеренная гипертрофия и расширение желудочков сердца, тромбы в обоих ушках сердца, тромбоз верхней брыжеечной артерии, геморрагическое инфарцирование тонкого кишечника и брыжейки, перитонит, ишемические инфаркты левой почки, селезенки, застойное полнокровие внутренних органов, асцит, отеки нижних конечностей, резкое ожирение.
2. Больная А., 57 лет, поступила в терапевтическое отделение 29/1 1960 г. с диагнозом эритремии, гипертонии, тромбоза сосудов правой стопы. Больна в течение нескольких лет. 25/1 1960 г. на улице внезапно появилась сильная боль в ногах («отнялись ноги»), в связи с чем направлена в больницу.
При поступлении температура 37,1°, пульс 84 удара в минуту, сердечные тоны приглушены, границы сердца расширены влево. Артериальное давление 180/100 мм. ртутного столба. Живот вздут, но мягкий, слегка болезненный при пальпации. Правая голень несколько холоднее левой, а правая стопа цианотична. Периферический пульс на обеих нижних конечностях, равно как и на левой лучевой артерии, отсутствует. При дальнейшем обследовании и консультации хирурга выявлено, что на фоне эритремии и гипертонии у больной имеется тромбоэмболическая болезнь с локализацией тромбов в левой плечевой, по-видимому, в левой подвздошной и в правой подколенной артериях. Назначено лечение гепарином. Однако 2/II 1960 г. в 10 часов утра у больной возникли сильные боли в обеих нижних конечностях с их побледнением и похолоданием, и в тот же день наступила смерть.
На вскрытии: эритремия, красный костный мозг плоских и трубчатых костей, множественные тромбозы левой подключичной артерии, бифуркации аорты с переходом в левую подвздошную артерию, правой бедренной, правой почечной и мелких ветвей верхней брыжеечной артерии с некрозом топкой кишки и перитонитом, начинающаяся гангрена правой нижней конечности, обширное кровоизлияние в правое полушарие мозга, умеренная гипертрофия левого желудочка сердца.

Как видно из приведенных историй болезни, у обеих больных тромбоэмболия мезентериальных сосудов не была распознана при жизни па фоне общего тяжелого состояния, обусловленного основным сердечно-сосудистым заболеванием. Во избежание подобных ошибок, а также для успешной и по возможности ранней диагностики тромбоэмболий мезентериальных сосудов необходимо при осмотре больного постоянно помнить следующее.

1. Больные с тромбоэмболиями мезентериальных сосудов, как правило, поступают в больницу с явлениями острого живота.

2. Тромбоэмболии мезентериальных сосудов почти без исключения возникают у больных в возрасте старше 40 лет.

3. Тромбоэмболии мезентериальных сосудов развиваются на фоне сердечно-сосудистых заболеваний (атеросклероз, болезни сердца, гипертоническая болезнь, болезни крови).

4. В анамнезе больных нужно придавать значение жалобам на периодически возникавшие кратковременные боли в животе, более или менее длительное время предшествовавшие данному заболеванию.

5. Необходимо помнить, что наличие у больного жидкого стула и примеси крови не исключает возможности тромбоэмболии мезентериального сосуда.

6. При клинической картине острого аппендицита, аппендикулярного инфильтрата или перитонита аппендикулярного происхождения следует помнить, что у пожилых больных сходная картина может быть при тромбоэмболиях сосудов илеоцекального угла.

7. В начальных стадиях болезни отмечается болезненный, но мягкий при пальпации живот без выраженного напряжения брюшных мышц.

8. Особо важное значение в диагностике тромбоэмболий мезентериальных сосудов приобретает рентгенологическое исследование. Последнее дает возможность не только установить в ряде случаев паралитический характер непроходимости кишечника, но при учете анамнестических и клинических данных предположить этиологию это]; непроходимости.

9. Аортография и избирательная ангиография верхней брыжеечной артерии приобретают решающее значение при диагностике медленно прогрессирующих сужений просвета верхней брыжеечной артерии с клинической картиной «брюшной ангины».

10. При стенозах просвета ствола верхней брыжеечной артерии при выслушивании в эпигастральной области у ряда больных можно обнаружить систолический шум, обусловленный этим сужением (по литературным данным).

11. В диагностике тромбоэмболии мезентериальных сосудов все еще важное место занимает пробная лапаротомии, которая, будучи произведена рано, из диагностической превращается в лечебную.

tromboflebit.net 2011