Главная

Тромбоэмболии мезентериальных сосудов с клинической картиной, симулирующей острый аппендицит, аппендикулярный инфильтрат, перитонит аппендикулярного происхождения

В эту группу нами включены случаи, когда заболевание протекало с клинической картиной острого аппендицита, аппендикулярного инфильтрата, перитонита аппендикулярного происхождения или явилось осложнением острого деструктивного аппендицита. По нашим наблюдениям, на долю этой формы пришлось примерно 25% всех тромбоэмболий мезентериальных сосудов.

Относительная частота локализаций тромбоэмболий в сосудах терминального отдела подвздошной кишки и правой половины толстого кишечника находит объяснение в особенностях кровоснабжения этих отделов кишечника. Вследствие того что некоторые варианты расположения сосудистой сети этой области создают неблагоприятные условия для восстановления окольного кровоснабжения, относительно часто при тромбоэмболиях наблюдаются некрозы подвздошной кишки и илеоцекального угла.

При тромбоэмболиях интестинальных ветвей, снабжающих кровью конечный отдел подвздошной, слепой и восходящей толстой кишки, болезненность локализуется в правой илеоцекальной области. По мере прогрессирования процесса возникает напряжение мышц брюшной стенки именно в этой области и затем уже распространяется на весь живот.

Указание больного на то, что первоначально боли возникли в правой подвздошной области, увеличение числа лейкоцитов в крови, повышение температуры, локальная болезненность создают впечатление об остром аппендиците, даже в стадии перитонита скорее возникнет мысль об аппендикулярном его происхождении. В тех случаях, когда в начальной стадии или в стадии паралитической непроходимости кишечника удается неясно прощупать сквозь брюшную стенку имбибированные кровью отделы кишечника и брыжейки, пальпаторные данные легко могут быть восприняты как «аппендикулярный инфильтрат». Этим и объясняется частота ошибочных диагнозов (острый аппендицит, аппендикулярный инфильтрат, перитонит аппендикулярной этиологии) при тромбоэмболии брыжеечных сосудов илеоцекальной области.

Следует, однако, помнить, что тромбоэмболии сосудистых ветвей илеоцекального угла могут представлять собой осложнения острого аппендицита, развившиеся как до, так и после операции. Червеобразный отросток и его брыжейка в процессе острого аппендицита нередко являются местом локализации сосудистых тромбов и тромбофлебитов.

При соответствующих условиях процесс тромбирования и эмболизации может распространиться на подвздошноободочную вену (v. ileocolica) и дальше — на верхнюю брыжеечную и воротную вены. При особо вирулентной инфекции или пониженной сопротивляемости организма возникают гнойные тромбофлебиты с переходом на воротную вену и возникновением пилефлебита. Последнее осложнение может возникнуть и без прямого перехода тромбофлебита по венам илеоцекального угла на воротную вену, а путем отрыва гнойно расплавленных тромботических масс и заноса их в печень. Возникают абсцессы печени, обычно множественные, сопровождающиеся тяжелейшей клинической картиной и высокой летальностью. Как известно, при пилефлебите могут образоваться отдельные гнойники в забрюшинной клетчатке, брыжейке тонкого кишечника и печени. Мы не останавливаемся на детальном описании клинической картины пилефлебита, напомним только, что одним из характерных признаков пилефлебита являются потрясающие ознобы с повышением температуры до 39—40°, болезненная и увеличенная печень, желтушная окраска склер и кожи и ряд других симптомов, в том числе и рентгенологических, позволяющих заподозрить это грозное осложнение. А. Д. Очкин (1934) писал, что при просмотре секционного материала с 1911 по 1931 г. на 15 747 секций он обнаружил 25 случаев (0,15%) аппендицита, осложненного тромбозом вен брыжейки и печени.

Soro на основании данных европейской литературы (с 1905 по 1935 г.) на 17 000 случаев острого аппендицита установил частоту пилефлебита равную 0,4%.

В настоящее время в связи с применением ранней операции при остром аппендиците и назначением антибиотиков осложнение пилефлебитом наблюдается исключительно редко. Однако тромбозы сосудов брыжейки как осложнение острого аппендицита продолжают встречаться и в наше время. Об этом свидетельствует одно наше наблюдение.

Больной К., 41 года, поступил 9/VH 1958 г. с диагнозом острого аппендицита. Заболел в ночь на 8/VII 1958 г., когда появились боли в правой подвздошной области, рвота, повышение температуры. При поступлении живот не вздут, при пальпации резкая болезненность в правой подвздошной области, положительные симптомы Щеткина—Блюмберга и Ровзинга. В правой подвздошной области выражено мышечное напряжение брюшной стенки. Температура 37,9°, лейкоцитов 7600. При ректальном исследовании болезненность передней и правой стенки прямой кишки.
Дежурным хирургом произведена операция по поводу острого аппендицита через 36 часов от начала приступа. Удален резко измененный, воспаленный червеобразный отросток, располагавшийся ретроцекально. Гистологическое исследование препарата показало флегмонозный аппендицит. В послеоперационном периоде с 14/VII ухудшение состояния, температура 39°, заподозрена пневмония справа. При повторной рентгеноскопии возникло подозрение на подпеченочный абсцесс. Пульс 112 ударов в минуту. Лейкоцитов 13 500. В дальнейшем все явления нарастали, и 19/VII была произведена релапаротомия с предоперационным диагнозом ограниченного перитонита. На операции обнаружен тромбоз сосудов брыжейки с некрозом подвздошной кишки. Произведена резекция 166 см тонкой кишки с анастомозом бок в бок. 20/VII 1958 г. наступила смерть.
На вскрытии: состояние после аппендэктомии по поводу флег- монозного аппендицита; тромбоз сосудов брыжейки тонкого кишечника; геморрагическое инфарцирование тонкой кишки и брыжейки; перитонит; состояние после резекции части тонкого кишечника по поводу тромбоза брыжеечных сосудов; двусторонняя нижнедолевая пневмония; белковая дистрофия миокарда, печени, почек.

Отметим, что, по литературным данным, тромбоэмболии мезентериальных сосудов как осложнения острого аппендицита и аппендэктомий, по-видимому, встречаются чаще при ретроцекальном расположении воспаленного отростка. Способствующими моментами для возникновения этого осложнения, помимо общих причин, могут явиться также технические трудности, встретившиеся при операции, и травматичность ее производства.

Несравненно чаще встречаются тромбоэмболии мезентериальных сосудов иной этиологии, являющиеся не осложнением острого аппендицита, но по клинической картине подобные острому аппендициту, аппендикулярному инфильтрату или перитониту аппендикулярного происхождения.

Приводим краткие выдержки из историй болезни, свидетельствующие, что тромбоэмболии мезентериальных сосудов могут протекать при картине, подобной острому аппендициту или его осложнениям.

1. Больная Р., 83 лет, поступила 15/VIII 1956 г. с диагнозом перитонита. Заболела 10 дней назад. Появились боли в эпигастральной области, рвота, повышение температуры. Впервые обратилась к врачу 15/VIII, когда и была направлена в больницу. При поступлении состояние тяжелое, пульс 110 ударов в минуту, артериальное давление 115/80 мм ртутного столба, тоны сердца глухие. Живот вздут, напряжен, преимущественно в правой подвздошной области, где при пальпации особенно резкая болезненность. Симптом Щеткина—Блюмберга резко выражен. Лейкоцитов 13 400. При пальцевом исследовании передняя стенка прямой кишки выбухает, пастозна, резко болезненна, особенно справа, в ампуле небольшое количество каловых масс. Предоперационный диагноз: перитонит аппендикулярного происхождения. Произведен косой разрез в правой подвздошной области по Дьяконову—Волковичу. В брюшной полости выпот бурого цвета с гнилостным запахом. Предлежит серо-зеленого цвета слепая кишка. Ревизия брюшной полости проведена из срединного разреза. Установлен тромбоз брыжеечных сосудов с некрозом значительной части подвздошной, слепой и восходящей толстой кишки. Удалена часть подвздошной кишки и правая половина толстого кишечника, наложена илеотрансверзостомия.
Послеоперационное течение тяжелое, образовался каловый свищ в области операционного разреза в правой илеоцекальной области. Больная умерла через 52 дня после операции при явлениях истощения.

В данном случае был поставлен предоперационный диагноз: перитонит аппендикулярного происхождения. Между тем, учитывая возраст больной и выраженные явления атеросклероза, можно было бы допустить мысль и о возможности тромбоза мезентериальных сосудов илеоцекального угла. В подобных случаях все равно показана диагностическая лапаротомия с разрезом в правой подвздошной области, как при аппендэктомии, и при установлении диагноза тромбоза мезентериальных сосудов — производство срединного разреза.

2. Больной К., 58 лет, поступил 10/II 1957 г. с диагнозом острого аппендицита на 6-е сутки от начала болезни. Заболел остро в ночь на 5/11, когда появились боли за грудиной и в животе, особенно в правой подвздошной области. 10/11 боли усилились, отмечалась задержка стула и газов, и больной был направлен в больницу.
Из анамнеза выясняется, что в 1955 г. больной перенес инфаркт миокарда, через 2 месяца повторный инфаркт и, наконец, 4/II 1957 г. диагностирован третий инфаркт миокарда, в связи с чем при возникновении болей в животе больной не был сразу направлен в больницу.
В больнице после консультации терапевта и производства электрокардиограммы был поставлен диагноз инфаркта миокарда. Поэтому от операции по поводу явлений острого аппендицита было решено пока воздержаться. Однако на следующий день в связи с дальнейшим ухудшением состояния и картиной аппендикулярного перитонита (лейкоцитов 23 300) произведена операция. Сделан разрез в правой подвздошной области по Дьяконову—Волковичу (при постановке предоперационного диагноза не была исключена вероятность тромбоэмболии брыжеечных сосудов). Предлежит гангренозно измененная слепая кишка. Рана расширена кверху. При ревизии оказалось, что остальные отделы толстой кишки и подвздошная кишка жизнеспособны. Установлен тромбоз подвздошно-толстокишечпой артерии. Учитывая тяжесть состояния больного, наложен обходный илеотрансверзоанастомоз и слепая кишка выведена в рану. В послеоперационном периоде возникла сердечно-сосудистая недостаточность, и 18/11 1957 г. наступила смерть.
На вскрытии: общий атеросклероз, язвенный атероматоз аорты с пристеночным тромбом, тромбоз нисходящей ветви левой венечной артерии сердца, инфаркты переднезадней стенки левого желудочка и межжелудочковой перегородки сердца, пристеночный тромб в левом желудочке сердца, тромбоз сосудов брыжейки слепой кишки, прорезываиие швов илеотрансверзоанастомоза, перитонит.

В данном наблюдении с самого начала, учитывая повторные инфаркты миокарда, следовало думать о вероятном тромбозе мезентериальных сосудов.

3. Больной У., 48 лет, поступил в терапевтическое отделение 30 X 1949 г. с диагнозом инфаркта миокарда. С 12/VI до 1 /IX 1949 г. находился в Бауманской больнице Москвы по поводу коронарокардиосклероза, коронароспазма, облитерирующего эндартериита нижних конечностей, аппендикулярного абсцесса. Будучи в больнице, 29/VI 1949 г. почувствовал острые боли в правой подвздошной области, тошноту и одновременно чувство онемения пальцев рук. По консультации с хирургом ввиду усиления болей и выраженного напряжения мышц брюшной стенки в правой подвздошной области, рвоты был поставлен диагноз острого аппендицита и больной был оперирован, но отросток не был удален, так как в илеоцекальной области обнаружен мощный инфильтрат; в брюшную полость введены антибиотики и к инфильтрату подведен тампон. Послеоперационный период протекал без осложнений вплоть до 10/VII, когда возник приступ болей в животе, сопровождавшийся бледностью лица и похолоданием конечности. 17/VII вновь был отмечен приступ болей за грудиной и в области сердца. Прием нитроглицерина приступ болей купировал. 1 /IX 1949 г. больной из Бауманской больницы был выписан.
30/Х 1949 г. на работе после неприятностей и волнении появились резкие боли в верхней половине живота. Доставлен в больницу через Р/2 часа. При поступлении пульс 82 удара в минуту. Живот умеренно вздут в верхнем отделе, но мягкий, беспокоит тошнота, позывы к рвоте. После клизмы отошли газы и немного кала. На электрокардиограмме данных за инфаркт миокарда не выявлено. 31/Х больной мечется от болей в животе. В связи с подозрением на непроходимость кишечника переведен в хирургическое отделение. При рентгеноскопии в брюшной полости определена группа арок с газом и жидкостью слева в петлях тонкого кишечника. Отдельные неширокие уровни жидкости и газ над ней видны во всех отделах брюшной полости. При исследовании на латероскопе отдельные петли тонкого кишечника фиксированы слева. Незначительное количество газа видно в толстом кишечнике слева. Рентгенолог предположил тонкокишечную непроходимость (спаечную?). В тот же день (31 /X 1949 г.) произведена лапаротомия по поводу предположительного диагноза перитонита и кишечной непроходимости. На операции обнаружен геморрагический выпот в брюшной полости, тромбоз брыжеечной артерии и некроз почти 2/3 тонкого кишечника. Произведена резекция с анастомозом конец в конец. 1/XI наступила смерть.
На вскрытии: атеросклероз аорты с париетальным тромбом в нисходящем отделе дуги аорты, тромбоз верхней брыжеечной артерии и париетальный тромб в подвздошной артерии, некроз тонкого кишечника и перитонит.

Данное наблюдение, как нам кажется, представляет особый интерес. Разбирая его ретроспективно, есть основание полагать, что диагноз аппендикулярного инфильтрата, поставленный в Бауманской больнице, был ошибочным, хотя по этому поводу и была произведена операция и к инфильтрату подведен тампон. Судя по дальнейшему течению болезни при вторичном поступлении в больницу, можно полагать, что этот «аппендикулярный» инфильтрат фактически был тромбозом мезентериальных сосудов илеоцекального угла или результатом спазма этих сосудов без исхода в некроз кишечника. Поэтому тогда не возник перитонит и инфильтрат трактовался как аппендикулярный. Повторная тромбоэмболия более крупных брыжеечных сосудов вызвала некроз значительной части тонкого кишечника, перитонит и явилась причиной смерти больного.

Нам кажется, что все изложенное выше дает основание для выделения этого вида тромбоэмболий брыжеечных сосудов в особую клиническую форму.