Главная

Ангиоспастическая форма тромбоэмболий мезентериальных сосудов

К этой группе мы считаем возможным отнести все те наблюдения, когда у больных можно констатировать периодически возникавший спазм брыжеечных сосудов, что клинически выражается появлением кратковременных болей в животе неопределенного характера. Такие явления обычно предшествуют стойкой закупорке сосуда тромбом или эмболом, следствием чего является некроз того или иного отдела кишечника и перитонит. В этих случаях о подобных явлениях можно говорить как о продромальных, предшествующих абдоминальной катастрофе. В тех же случаях, когда периодически возникающие явления ангиоспазма брыжеечных сосудов наблюдаются в течение ряда месяцев и даже лет, более правильно говорить об особой форме течения болезни.

В литературе такие формы болезни описывались неоднократно под различными названиями. По-видимому, первым в отечественной литературе Б. Н. Михайлов в 1923 г. описал заболевание, названное им абдоминальной ангиной. В 1938 г. Г. Ф. Ланг подробно описал аналогичные наблюдения, назвав заболевание брюшной жабой по аналогии с грудной жабой.

О синдроме острого живота сосудистого происхождения в 1950 г. писал П. Л. Сельцовский, в 1955 г.— А. Н. Ардамацкая, в 1956 г. — И. Поливанов и др.

Об ангиоспастических поражениях кишечника в 1954 г. сообщала Е. А. Попова.

П. Д. Соловов и М. И. Шмакова в 1936 г. писали о «перемежающейся хромоте внутренностей» по аналогии с облитерирующим эндартериитом сосудов конечностей. Они описывали также ангиоспастические явления со стороны мезентериальных сосудов. По данным этих авторов, термин «перемежающаяся хромота внутренностей» в свое время предложил Meyer.

О спастическом инфаркте брыжейки в 1960 г. сообщили Lejanka и Tebinka.

В зарубежной печати чаще фигурировали термины angina abdominalis (Masson, Stayman, 1962) и кишечная ишемия [intestinal ischemia (Joung, Humphries, de Wolf, Le Fevre и др., 1963)].

В виде иллюстрации приведем две краткие выдержки из историй болезни из числа наших наблюдений.

1. Больной К., 43 лет, поступил 5/XII 1951 г. в терапевтическое отделение 6-й городской больницы с диагнозом: гепатохолецистит, гастрит, облитерирующий эндартериит. Жалуется на боли при ходьбе в области икроножных мышц и перемежающуюся хромоту. С этими жалобами в 1940 г. 2 месяца лежал в больнице, где была произведена правосторонняя люмбальная симпатэктомия. Через месяц произведена левосторонняя симпатэктомия. После операций отметил значительное улучшение, получил возможность больше ходить пешком без болей в конечностях. Однако зябкость ног и боли при ходьбе, хотя и значительно меньшие, чем до операции, остались. С лета 1951 г. временами стали появляться неопределенного характера боли в области живота, иногда после еды. В дальнейшем эта боль стала носить более постоянный характер, появляясь, как правило, после еды то сразу, то спустя некоторое время. С ноября 1951 г. стал отмечать постоянное вздутие кишечника, в связи с чем был направлен в больницу.
При поступлении границы сердца в норме, тоны чистые, пульс 74 удара в минуту, удовлетворительного наполнения, артериальное давление 120/90 мм ртутного столба. Живот несколько вздут, но мягкий. Отмечается умеренная болезненность по всему животу. Пальпируется край печени, выступающий на ширину 2 пальцев из под реберной дуги. Оформленный стул был в день поступления в больницу. Отмечается сгибательная контрактура в правом коленном суставе и атрофия мышц обеих конечностей, особенно правой. Пульс на артериях нижних конечностей не определяется.
На следующий день после поступления в больницу возник приступ острых болей в животе, продолжавшийся всю ночь. Утром 7/XII состояние тяжелое: лицо осунувшееся, живот напряжен, резко болезнен при пальпации, перистальтика не определяется. Язык сухой, обложенный, пульс 104 удара в минуту. В тот же день переведен с диагнозом перитонита неясной этиологии в хирургическое отделение, где произведена операция (через 15 часов от начала приступа). В брюшной полости обнаружено много гнойной жидкости с запахом кала. На кишечных петлях фибринозногнойный налет. При ревизии тонкого кишечника на расстоянии 1 м от двенадцатиперстное тощекишечной складки обнаружено округлое перфорационное отверстие 0,5 см в диаметре, через которое выделяется кишечное содержимое. Произведено ушивание перфорационного отверстия двухрядным узловым швом. 8/XII наступила смерть.
На вскрытии: пристеночный тромбоз верхней брыжеечной артерии; гангрена и перфорация тонкой кишки; гнойный перитонит; атеросклероз аорты; обширные рубцы миокарда; организованный тромб в области аортального клапана; рубцы почек; облитерирующий тромбангиит; резкая атрофия мышц нижних конечностей.

У данного больного имелись выраженные спастические явления со стороны мезентериальных сосудов, которые длительное время вызывали периодически возникавшие боли в животе. Кровоснабжение по системе верхней брыжеечной артерии до поры до времени было только частично нарушено (пристеночный тромб) Некроз ограниченного участка с перфорацией стенки кишки, возможно, наступил на почве ангиоспазма или тромбоэмболии одной из мелких интестинальных ветвей.

Нам кажется, что приведенная выписка из истории болезни может служить иллюстрацией клинической формы тромбоэмболий мезентериальных сосудов со спастическими явлениями (явлениями «абдоминальной ангины»), предшествовавшими абдоминальной катастрофе.

Второе наше наблюдение, как нам кажется, представляет особый интерес, хотя правильный диагноз «абдоминальной ангины» был поставлен не до операции или во время лапаротомии, а лишь после аутопсии.

Больной А., 44 лет, поступил 5/TX 1957 г. с диагнозом язвенной болезни желудка. В июне 1957 г. впервые возникли боли в эпигастральной области, появлявшиеся спустя 40—50 минут после еды, периодически отмечалась рвота. За период болезни резко исхудал, жалуется на слабость.
При поступлении больной истощен, пульс удовлетворительного наполнения, 78 ударов в минуту.
Рентгеноскопия: сердце с высоко закругленной и повернутой влево верхушкой, выступает на 1,5 см кнаружи от срединно-ключичной линии. Во втором косом положении левый желудочек гипертрофирован и расширен; пульсация ритмична, достаточной силы. Аорта немного расширена в восходящем отделе.
Язык влажный, слегка обложенный. Живот правильной конфигурации, мягкий; при пальпации отмечается болезненность в эпигастральной области.
При повторной рентгеноскопии желудка и кишечника патологии не выявлено. Кровь от 6/IX: эр. 4 410 000, л. 13 900, п. 16%, с. 69%; РОЭ 27 мм в час.
В связи с прогрессирующим ухудшением состояния, нарастанием истощения, невозможностью установить диагноз решено произвести пробную лапаротомию. При срединной лапаротомии, проведенной на 33-й день после поступления в больницу под местной анестезией, обнаружено, что вся подвздошная кишка по противоположному прикреплению брыжейки краю имеет пятнистый вид. Пятна диаметром от 0,3 до см. Окраска пятен от белесоватой до интенсивно синюшной. Со стороны слизистой оболочки имеется язвенно-некротический процесс. Инфильтрации краев язв нет. В сальнике изменений не отмечается, но местами он припаян к пятнам. В корне брыжейки тонких кишок исключительно мягкие, сочные лимфатические узлы.
Тяжесть состояния больного и распространенность изменений подвздошной кишки заставили воздержаться от резекции. Диагноз во время операции: язвенно-некротический энтерит.
Послеоперационное течение крайне тяжёлое, через 15 часов наступила смерть.
На вскрытии: общий атеросклероз; язвенный атероматоз аорты; тромбоз верхней брыжеечной артерии; геморрагическое инфарцирование части тонкого кишечника и брыжейки, многочисленные язвы тонкой кишки и восходящей толстой; фибринозный перитонит; рубцы в передней и задней стенках левого желудочка сердца и умеренное расширение полости левого желудочка; белковая дистрофия печени и почек.

Ретроспективно можно заключить, что в данном случае клиническая картина укладывается в симптоматику так называемой абдоминальной ангины, обусловленной сужением устья верхней брыжеечной артерии атероматозной бляшкой. Дело в том, что на вскрытии был обнаружен резко выраженный язвенный атеросклероз аорты с наличием атероматозных изменений в области устья верхней брыжеечной артерии, суживавших последнее. На почве хронической ишемии кишечника развился язвенный процесс: множественные язвы тонкого кишечника и восходящей ободочной кишки. Вслед за пробной лапаротомией произошел тромбоз верхней брыжеечной артерии и в результате этого — геморрагическая инфильтрация брыжейки и кишечника. Смерть наступила в связи с этим осложнением через 15 часов после пробной лапаротомии.

В зарубежной литературе можно найти довольно много сообщений о больных, страдающих «абдоминальной ангиной». В 1962 г. Morris, Crawford, Cooley и de Bakey привели серию своих наблюдений над подобными больными. Авторы отметили, что приступы «абдоминальной ангины» у 12 больных обусловливались периодически возникавшей 'ишемией кишечника на почве недостаточного кровоснабжения. У 10 больных ишемия кишечника вызывалась сужением устья верхней брыжеечной артерии или сужениями на протяжении в результате атероматозных изменений сосудистой стенки, а у 2 — аневризмой аорты с вовлечением в процесс устья верхней брыжеечной артерии.

Прежде всего авторы отметили, что приступы «абдоминальной ангины» сопровождались болевым синдромом, возникавшим первоначально вне связи с приемом пищи, а в дальнейшем, как правило, болевой синдром появлялся или непосредственно после приема пищи, или через некоторый промежуток после него. Длительность приступа болей различна, но в большинстве случаев не свыше 1—2 часов. Боли во всех случаях носили очень мучительный характер и купировались только применением наркотиков. Некоторые больные в связи с мучительным характером болей ограничивали себя в еде и значительно теряли в весе. Отдельных больных эти постоянные боли доводили до значительных степеней истощения. Длительность заболевания составила от нескольких месяцев до нескольких лет. Важным объективным признаком авторы считают наличие систолического шума, обнаруживаемого при выслушивании эпигастральной области. Этот симптом авторами был отмечен у всех 12 больных. Появление шума по их мнению, обусловливалось сужением просвета артерии, которое было во всех случаях выявлено аортограммой и в последующем подтверждено во время операции наложения обходного шунта с помощью дакронового протеза.

Как часто встречаются больные, страдающие «брюшной ангиной», обусловленной сужением просвета верхней брыжеечной артерии, установить трудно. Дело в том, что точный диагноз при жизни может быть установлен только путем аортографии или избирательной ангиографии верхней брыжеечной артерии, о методике которой мы говорили выше. Однако обычно все, описывающие подобные случаи, не говорят о том, как часто они встречаются, и только приводят свои наблюдения, на основе которых можно судить о частоте патологии верхней брыжеечной артерии по отношению к количеству произведенных аортографий.

Некоторое представление об этом вопросе, конечно, не претендующее на точность, можно получить из сопоставления косвенных данных.

Как мы говорили выше, по нашим сведениям, у 15—20% всех больных с тромбоэмболиями брыжеечных сосудов, закончившимися некрозом кишечника, в течение более.или менее длительного периода времени, предшествовавшего абдоминальной катастрофе, наблюдались периодически возникавшие кратковременные боли в животе. Эти боли в животе могли быть объяснены или спазмом брыжеечных сосудов, или медленно прогрессирующим сужением этих сосудов, или обеими причинами одновременно. В эту группу входят больные, у которых появлялись периодические, неопределенного характера боли в животе незадолго до полной закупорки просвета сосуда, приводившего к некрозу кишечника и перитониту. Сюда же входят и такие больные, у которых эти боли существовали и месяцы, и даже годы, т. е. больные, которых с полным правом можно отнести в группу страдавших «абдоминальной ангиной».

Таким образом, можно ориентировочно считать, что если тромбоэмболии мезентериальных сосудов, по нашим предположительным данным, встречаются у одного больного на 2000 поступающих в больницу, то «абдоминальная ангина», наблюдающаяся у 15—20% такого рода больных, должна отмечаться в 5 раз реже, т. е. по меньшей мере не чаще чем у одного больного на 10 000 поступающих в больницу. Повторяем, что это только ориентировочная цифра, не претендующая на точность.

tromboflebit.net 2011