Главная

Стадия перитонита

Эта стадия в большинстве случаев следует за стадией паралитической непроходимости кишечника, и явления перитонита наслаиваются на симптоматику паралитической непроходимости.

Клинически время возникновения перитонита в большинстве случаев установить трудно. Инфарцированная, пропитанная кровью кишка очень быстро становится проходимой для микробной флоры содержимого кишечника. Клинически вздутие кишечника, большей частью выраженное в стадии паралитической непроходимости, прогрессирует. Особенно важно появление и быстрое прогрессирование защитного напряжения мышц брюшной стенки. При этом в начале развития перитонита защитное напряжение мускулатуры брюшной стенки наиболее выражено соответственно локализации омертвевающей кишки.

При поражении кишечника в области илеоцекально го угла напряжение брюшных мышц и наибольшая болезненность при пальпации будут отмечаться преимущественно в правой нижней половине живота. При гангрене всего или значительной части тонкого кишечника резкая болезненность при пальпации и защитное напряжение мышц можно определить по всему животу. При некрозе сигмовидной кишки в результате тромбоэмболии нижней брыжеечной артерии наибольшая болезненность при пальпации и защитное напряжение мышц в начальной стадии перитонита преимущественно наблюдаются в левой половине живота, но очень скоро распространяются на весь живот. Рвота и тошнота, если до этого носили периодический характер, по мере развития перитонеальных явлений становятся непрерывными. При рвотных движениях легко происходит срыгивание темной жидкости, нередко с неприятным запахом.

Пульс к этому времени большей частью частый, трудно сосчитываемый, слабого наполнения. Черты лица заостряются, цвет лица приобретает характерный землистый оттенок. Язык обычно сухой, обложенный. В крови высокий лейкоцитоз и сдвиг формулы влево.

Перкуторно в отлогих частях живота нередко удается установить тупость, границы которой меняются при перемене положения больного.

При ограниченных некрозах кишечника, при наличии спаек иногда при пальпации создается впечатление о наличии внутрибрюшинного инфильтрата.

В отдельных случаях тромбоэмболия мезентериального сосуда начинается сразу с симптомов острого прободного перитонита. Это относится к тем наблюдениям, когда кишечная язва, образовавшаяся на почве тромбоэмболии мелких сосудов кишечника, проявляется внезапно наступившим прободением в свободную брюшную полость. Подобные случаи мы склонны относить в группу атипичных форм тромбоэмболий мезентериальных сосудов. Примеры таких форм тромбоэмболий мезентериальных сосудов приведем, когда будем говорить о клинических формах проявлений поражений брыжеечных сосудов.

В заключение упомянем о симптоматике, которая может наблюдаться при тромбоэмболиях нижней брыжеечной артерии. Чего-либо патогномоничного для этого вида поражений отметить нельзя. При подобной локализации тромбоэмболий также может развиться картина острого живота и перитонит на почве некроза сигмовидной кишки. Иногда картина острого живота сопровождается кровянистыми выделениями из прямой кишки.

Судя по литературным данным, в подобных случаях С целью ранней диагностики начинающегося некроза сигмовидном кишки можно применить сигмоидоскопию с помощью ректоскопа. Carter, Vannix, Hinshaw, Stafford (1959) сообщили, что у женщины 68 лет с указанной выше клинической картиной они произвели сигмоидоскопию, при которой им удалось обнаружить гангрену слизистой оболочки сигмовидной кишки. Больная была оперирована, омертвевший участок кишки резецирован, а через 3 месяца закрыт каловый свищ. У 2 других больных правильный диагноз с помощью сигмоидоскопии также удалось поставить, но слишком поздно. Авторы указывают, что некрозу слизистой оболочки и иногда кровотечению должна предшествовать ее ишемия, что можно выявить при сигмоидоскопии.

Мы не располагаем личными наблюдениями подобного рода. Тем не менее позволительно высказать некоторые соображения, подвергающие сомнению целесообразность применения сигмоидоскопии в подобных случаях. Прежде всего напомним, что тромбоэмболии нижней брыжеечной артерии, приводящие к некрозу кишки, бывают крайне редко, во много раз реже, чем тромбоэмболии верхней брыжеечной артерии. Кровянистые выделения из прямой кишки наблюдаются и при тромбоэмболиях верхней брыжеечной артерии. В подобных случаях сигмоидоскопии, конечно, ничего не даст. В тех же случаях, когда кровянистые выделения обусловлены тромбоэмболией нижней брыжеечной артерии, сигмоидоскопия может кончиться перфорацией измененной кишечной стенки в момент производства исследования при введении ректоскопа или при раздувании кишки воздухом. Даже подозревая тромбоэмболию нижней брыжеечной артерии, заранее нельзя предугадать, поражена ли вся толща кишечной стенки или только слизистая оболочка. Поэтому вряд ли сигмоидоскопии может получить применение как метод исследования в целях диагностики тромбоэмболий мезентериальных сосудов.

tromboflebit.net 2011