Главная

Стадия паралитической непроходимости кишечника

При всех клинических формах течения тромбоэмболий мезентериальных сосудов неизбежно наступает более или менее выраженная стадия паралитической непроходимости кишечника.

Начало этого периода можно считать с того момента, когда при выслушивании брюшной полости констатируется прекращение всех кишечных шумов. В тех случаях, когда начало заболевания сопровождается поносом, эта стадия бывает короткой, и паралитическая непроходимость кишечника большей частью обнаруживается одновременно с выраженными явлениями перитонита, т. е. в конечном периоде по нашей классификации.

У тех больных, у которых тромбоэмболия мезентериальных сосудов не вызвала некроза всей толщи стенки кишки, а обусловила некроз только участка слизистой оболочки или образование язв, стадия паралитической непроходимости также может быть слабо выраженной.

Обычно с наступлением паралитической непроходимости кишечника нарастает вздутие живота. Характерно, что это вздутие в стадии паралитической непроходимости кишечника не сопровождается защитным напряжением мышц брюшной стенки.

Напряжение брюшных мышц появляется и постепенно нарастает только по мере возникновения и развития воспалительных перитонеальных явлений. Таким образом, появление защитного напряжения мышц брюшной стенки знаменует собой начало уже заключительной стадии — перитонита.

Г. Мондор описал своеобразный симптом при тромбоэмболиях мезентериальных сосудов, который он назвал симптомом опухоли. Этот автор отметил, что при возникновении инфаркта кишечника в результате закупорки мезентериального сосуда при осторожной пальпации живота больного удается иногда прощупать удлиненную, тестообразную «опухоль» в брюшной полости. Г. Мондор поясняет, что под «опухолью» следует понимать огромный распухший отрезок кишечника, налитый кровью, со стенками, утолщенными до б—7 мм, и брыжейкой толщиной до 5—6—7 см. Измененную таким образом кишку и брыжейку удается прощупать в виде «опухоли» с неясными контурами при тромбоэмболия мезентериальных сосудов.

Г. Мондор наблюдал всего 4 больных с тромбоэмболиями мезентериальных сосудов, но, описывая этот симптом, ссылается на данные и других авторов. Мы, основываясь на наших наблюдениях, считаем, что этот симптом удается отметить очень редко.

В самом деле, при обширных инфарктах, захватывающих весь или почти весь тонкий кишечник, пропитываются кровью не только стенки кишечника, но и брыжейка. Таким образом, стирается грань «опухоли», так как весь тонкий кишечник будет представлять собой «опухоль». Только при ограниченных инфарктах кишечника, захватывающих участок кишечных петель и часть брыжейки у худощавых больных, можно прощупать пораженный отдел кишечника и то не в виде «опухоли», а скорее в виде внутрибрюшинного «инфильтрата».

С нашей точки зрения, этим и объясняется то обстоятельство, что нередко ограниченный инфаркт кишечника, локализующийся в правой половине живота, часто клинически диагностируется как аппендикулярный инфильтрат.

Характер пульса в стадии паралитической непроходимости кишечника зависит от степени его вздутия, быстроты и прогрессирования явлений воспаления брюшины.

Так же как и при динамической непроходимости кишечника иной этиологии, частота пульса в этот период определяется в зависимости от основного сердечно-сосудистого заболевания, степени вздутия кишечника, характера и размера транссудата в его просвете, выпота в брюшной полости и быстроты присоединения воспалительного процесса со стороны брюшины.

Брадикардию мы отметили только у одной больной П., 45 лет, поступившей через 14 часов от начала болезни. Пульс у этой больной был 58 ударов в минуту, артериальное давление 110/60 мм ртутного столба. Больная попала в больницу, по-видимому, в начале второго периода.

Конечно, при наличии брадикардии у больного с тромбоэмболией мезентериального сосуда не следует забывать, что последняя может быть обусловлена сердечным заболеванием, так как брадикардия, даже в первые минуты закупорки мезентериального сосуда, не является сколько-нибудь постоянным симптомом.

Наконец, следует запомнить, что у некоторых больных с сердечным заболеванием частота пальпируемого на лучевой артерии пульса может не соответствовать числу сердечных сокращений. Так, например, у больной М., 58 лет, аритмичный пульс на лучевой артерии составлял 84 удара в минуту, а число сердечных сокращений доходило до 200 в минуту. На секции у этой больной обнаружены нефроцирроз, множественные старые и свежие инфаркты в обеих почках, умеренный склероз двустворчатых клапанов, гипертрофия и расширение сердца, тромбоз левого ушка сердца, эмболия верхней брыжеечной артерии, некроз тонкого кишечника и перитонит.

Как и в начальном периоде, у большинства больных язык сухой, часто бывает потрескавшимся, покрытым темным налетом. Как правило, так же как и в начальном периоде, отмечается высокий лейкоцитоз (от 15 000 до 30 000) со сдвигом формулы крови влево.

Считаем нелишним подчеркнуть, что в большинстве случаев в стадии паралитической непроходимости кишечника наблюдается болезненность при пальпации живота, но напряжение брюшных мышц не выражено. Этот признак, так же как и в начальном периоде, приобретает дифференциально-диагностическое значение для исключения ряда других заболеваний органов брюшной полости с клинической картиной острого живота.

При пальцевом исследовании через прямую кишку в тех случаях, когда речь идет о формах течения болезни без поноса, ампула прямой кишки оказывается пустой. В тех относительно редких случаях, когда имеет место понос с кровью, на исследующем пальце могут быть отмечены следы крови. Подобные находки иногда служат поводом для ошибочного предположения об инвагинации кишечника.

Большое диагностическое значение при тромбоэмболиях мезентериальных сосудов в стадии паралитической непроходимости приобретает рентгенологическое исследование; полученные при этом данные напоминают те, которые наблюдаются при механической непроходимо» сти кишечника. Поэтому приходится дифференцировать прежде всего с механической непроходимостью кишечника. В тех случаях, когда удается выявить паралитический характер непроходимости, возникает вопрос, не является ли она следствием тромбоэмболии мезентериального сосуда. При решении этого вопроса следует помнить, что верхняя брыжеечная артерия снабжает кровью весь тонкий и правую половину толстого кишечника. Поэтому при закупорке ствола верхней брыжеечной артерии паралитическая непроходимость распространяется на весь тонкий и правую половину толстого кишечника. При этом характерно, что в толстом кишечнике скопления газа обнаруживаются только в правой его половине вплоть до селезеночного угла; нисходящая ободочная и сигмовидная кишки могут не содержать газа. В результате такой картины может создаться впечатление о наличии механического препятствия в области селезеночного угла. Вопрос этот в большинстве случаев просто разрешить контрастной клизмой, которая позволит обнаружить свободное проникновение контрастного вещества вплоть до слепой кишки и исключит подозрение относительно механической непроходимости с локализацией препятствия в левой половине толстого кишечника. Необходимо при этом сделать оговорку, что по мере прогрессирования процесса газы заполняют и левую половину толстого кишечника. Таким образом, следует считать, что в зависимости от срока исследования для паралитической формы непроходимости кишечника характерно скопление газа не только в тонком кишечнике, но также и в толстом.

Помимо скопления газа, в просвете пораженных петель тонкого кишечника выявляется также и жидкость, которая на фоне газовых пузырей образует горизонтальные уровни. Такие же горизонтальные уровни, как известно, образуются и при механической непроходимости кишечника, но характерным для паралитической непроходимости является то, что эти уровни гораздо короче, чем при механической непроходимости.

Особенно нужно отметить, что жидкость располагается в арках на одном уровне и не наблюдается ее перемещения из одного колена арки в другое, что при механической непроходимости зависит от моторной функции кишечника.

Для отличия от механической формы непроходимости кишечника важно помнить, что при исследовании больного на латероскопе и при перемене положений туловища раздутые петли кишечника перемещаются в расположенную выше часть живота. Между тем при механической непроходимости эти петли представляются фиксированными и не изменяют положения при перемещениях туловища с одного бока на другой, что и является характерным для большинства форм механической непроходимости кишечника (Н. К. Симагина)

Однако установить паралитический характер непроходимости кишечника еще не значит решить, что последняя обусловлена тромбоэмболией мезентериального сосуда.

Необходимо исключить ряд заболеваний, могущих дать аналогичную картину. Однако это уже вопросы дифференциальной диагностики, о чем мы скажем в дальнейшем.

Конечно, одного рентгенологического исследования недостаточно для постановки диагноза тромбоэмболии мезентериального сосуда. Такой диагноз возможен только при учете клинических и анамнестических данных. Очень большое, почти решающее значение приобретает одновременно с установлением паралитической непроходимости кишечника констатация сердечно-сосудистого заболевания, на фоне которого внезапно развилась картина острого живота.

Правда, Friman-Dahl (1950) утверждал, что в ряде случаев диагноз тромбоэмболий мезентериальных сосудов с известной долей вероятности можно поставить на основе только обзорных снимков брюшной полости. В этих случаях на рентгенограммах, большей частью слева от средней линии, можно обнаружить растянутые, наполненные газом петли тонкого кишечника, но просвет их (и это знаменательно) заметно уже, чем обычно при механической непроходимости кишечника.

Обзорный снимок брюшной полости больного с острым мезентериальным тромбозом 10-часовой давности (по Friman-Dahl)

Важно также, что при рентгеноскопии констатируется полное отсутствие перистальтических движений кишечных петель (паралич кишечника). Кроме того, на снимках на фоне газа можно иногда различить широкие, набухшие складки слизистой оболочки.

Сложнее обстоит вопрос с рентгенодиагностикой инфаркта ограниченного сегмента тонкой кишки, не приводящего к некрозу всей толщи стенки кишки и разлитому перитониту, а характеризующемуся явлениями паралитической непроходимости кишечника. В подобных случаях может омертветь сегмент слизистой оболочки и в последующем при рубцевании возникнуть стеноз кишечника. Можно ли при рентгенологическом обследовании выявить какие-либо признаки, характерные для подобных форм?

Wolf и Marshak (1956) попытались определить типичную рентгенологическую картину для подобного рода инфаркта сегмента тонкого кишечника, приводящего к стенозу кишечного просвета. Свои выводы и предположения они построили на анализе результатов рентгенологического исследования 4 больных, у которых они выявили примерно одинаковые данные.

В качестве прототипа таких изменений кишечника авторы приводят наблюдение больной с ущемленной грыжей. Во время операции кишка была признана жизнеспособной и после инъекции в брыжейку раствора новокаина и согревания теплым физиологическим раствором опушена в брюшную полость. Через 3 недели развились симптомы кишечной непроходимости. При рентгенологическом обследовании после приема бария per os выявлен сегмент тубулярного стеноза проксимального отдела подвздошной кишки около 6 дюймов (15 см) в длину. Тонкий кишечник проксимально от места сужения умеренно расширен. Рельеф слизистой оболочки стенотического сегмента полностью стерт и обрывался.
При произведенной лапаротомии полностью подтвердились данные, обнаруженные путем рентгенологического исследования.

На рентгенограмме брюшной полости после приема контрастного вещества виден цилиндрический стеноз участка подвздошной кишки со стертостью рельефа слизистой оболочки и конусоообразным переходом в проксимально расширенную кишку (по Wolf и MarshaK)

Эти же авторы приводят наблюдение больного 50 лет, у которого им на основе рано произведенного рентгенологического исследования удалось поставить до операции правильный диагноз неполного (как они называют) инфаркта тонкой кишки, приведшего к стенозу сегмента кишки. Больной жаловался на боли в нижнем отделе живота. При поступлении было отмечено некоторое напряжение в верхнем квадранте живота. Из анамнеза было известно, что за 4 года до того у больного был коронаротромбоз. Через неделю от начала заболевания при рентгенологическом обследовании с приемом бария внутрь был также обнаружен суженный сегмент кишки со стертым рельефом слизистой оболочки.

Такова в основном рентгенологическая картина при тромбоэмболиях мезентериальных сосудов.

Чтобы не возвращаться к эгому вопросу при описании следующей стадии болезни, которую мы охарактеризовали как стадию перитонита, скажем, что по мере прогрессирования болезни при рентгенологическом обследовании на первый план выступают симптомы перитонита. Рентгенологическое обследование в таких поздних случаях позволяет обнаружить наряду с признаками уже описанной нами паралитической непроходимости кишечника выпот в свободной брюшной полости. Когда имеется образование отграничивающего спаечного процесса, выпот может носить ограниченный характер.

К сожалению, мы не располагаем собственными данными рано произведенного рентгенологического обследования больных с тромбоэмболиями мезентериальных сосудов. У наших больных большая часть рентгенологических исследований производилась уже в заключительном периоде, т. е. при наличии выраженных явлений перитонита. В основном это объяснялось поздней госпитализацией. Вполне понятно, что ценность рентгенологических данных в этом периоде в значительной мере теряется. Кроме того, рентгенодиагностика тромбозов и эмболий мезентериальных сосудов в этой стадии заболевания сопряжена с дополнительными трудностями. Когда имеется разлитой перитонит, подчас трудно решить вопрос об его источнике.

Тем не менее и в этом периоде на основе рентгенологического исследования, конечно, с учетом клинических и анамнестических данных, можно с большой долей вероятности судить о характере процесса.

Приводим 3 наших наблюдения. В этих случаях диагноз в основном был поставлен на основе ренгтенологического исследования, конечно, с учетом клиники и анамнеза. В одном наблюдении операция не была предпринята, но диагноз был подтвержден на вскрытии. В двух других наблюдениях диагноз тромбоэмболии мезентериальных сосудов был подтвержден на операции.

1. Больная Ж., 71 года, приблизительно в течение 30 лет страдала периодически возникающими болями в животе и вздутием кишечника. Боли обычно бывали кратковременными. 12/II 1952 г. возник приступ болей, который уже не прекращался. После безуспешного лечения на дому больная была направлена 14/11 в больницу с предположительным диагнозом частичной непроходимости кишечника. Общее состояние тяжелое, живот вздут и болезнен припальпации во всех отделах. При перкуссии в отлогих частях притупление.
Рентгенологическое исследование 14/11 1952 г. (через 2 суток от начала болезни): гипертрофия и расширение левого желудочка сердца; склероз аорты; при просвечивании брюшной полости обнаружен большой желудочный газовый пузырь с уровнем жидкости, во всех отделах брюшной полости в петлях тонкого кишечника видны чаши и арки с уровнями жидкости; газа в толстом кишечнике при рентгеноскопии не видно. При рентгенографии на латероскопе выявляется газ и по ходу толстого кишечника. Заключение рентгенолога: больше данных за динамическую непроходимость кишечника, возможен тромбоз брыжеечных сосудов.
В тот же день к вечеру наступила смерть. На аутопсии: язвенный атеросклероз аорты, тромбоз верхней брыжеечной артерии, гангрена кишечника, перитонит.
2. Больная К., 38 лет. Больна с 22/IX 1952 г., когда внезапно появились боли в подложечной области, рвота и жидкий стул 3—4 раза в день. На 8-й день от начала заболевания поступила в терапевтическое отделение больницы. При поступлении живот мягкий, умеренная болезненность при пальпации в эпигастральной области. Лейкоцитов 8000; температура 37,4°.
4/Х 1952 г. ухудшение: стул с обильным количеством крови. В связи с подозрением на инвагинацию кишечника произведено рентгенологическое исследование. При просвечивании брюшной полости во всех положениях видно серое гомогенное затемнение, захватывающее все отделы брюшной полости. Только в левом верхнем квадранте живота отмечается небольшой горизонтальный уровень жидкости с пузырем газа над ним. По форме уровня трудно судить, относится ли он к толстой или тонкой кишке. При исследовании толстого кишечника после введения с клизмой контрастного вещества все отделы толстого кишечника обычны и каких-либо изменений, подозрительных на инвагинацию, не выявлено. Заключение рентгенолога: вероятен тромбоз сосудов брыжейки. В тот же день предпринята лапаротомия. В брюшной полости обнаружен обильный, геморрагического характера выпот, тромбоз сосудов брыжейки с гангреной тонкой кишки на протяжении 1 м. Произведена резекция с анастомозом бок в бок. Смерть наступила на 9-й день после операции от недостаточности швов анастомоза.
3. У больной Л., 40 лет, 30/XII 1952 г. появились острые боли в правом подреберье, тошнота. Лечилась дома до 2/1 1953 г., была напра влена в терапевтическое отделение больницы с предположительным диагнозом холецистита. При поступлении живот несколько вздут, но мягкий. При пальпации отмечается болезненность в области желчного пузыря. Селезенка большая (нижний ее край доходит до уровня пупка), плотная, безболезненная. Печень не пальпируется.
В ночь на 4/1 ухудшение: острейшие боли в животе, больная стонет. После консультации хирурга ввиду подозрения на кишечную непроходимость произведено рентгенологическое исследование. Положение диафрагмы обычное, она удовлетворительно подвижна. Свободного газа в брюшной полости нет. Справа в толстом кишечнике небольшое количество газа, свободно перемещающегося при исследовании на правом и левом боку. Несколько левее средней линии в средних отделах брюшной полости видно небольшое депо газа, которое на рентгенограмме выглядит аркой тонкой кишки. Других элементов тонкой кишки нет. Заключение рентгенолога: явных признаков завершенной механической непроходимости кишечника не имеется, вероятен тромбоз брыжеечных сосудов.
В тот же день произведена операция. В брюшной полости большое количество геморрагического выпота. Сосуды брыжейки не пульсируют. Гангрена петель тощей кишки, отступя примерно на 1 м от двенадцатиперстно-тощекишечной складки. Произведена резекция свыше 1 м тонкого кишечника. На следующий день после операции наступила смерть.
На вскрытии: тромбоз брыжеечных и селезеночной вены с продолженным тромбозом портальной вены. Геморрагическое инфарцирование тонкого кишечника с гангреной кишечника. Геморрагический выпот в брюшной полости.

Не приводя других примеров, еще раз подчеркнем значение рентгенологического исследования при тромбоэмболиях мезентериальных сосудов не только в стадии паралитической непроходимости кишечника, но также и в стадии перитонита.

tromboflebit.net 2011