Главная

Анатомо-топографические и клинические данные о кровоснабжении тонкого и толстого кишечника и роли коллатералей

Краткие анотомические данные

Кровоснабжение тонкого и толстого кишечника осуществляется двумя брыжеечными артериями (верхней и нижней) и соответствующими венами. Верхняя брыжеечная артерия (a. mesenterica superior) непарная, берет начало от брюшной аорты, примерно на уровне I поясничного позвонка, на 1—2 см ниже начала чревной артерии.

Артерии и вены тонкого и толстого кишечника (по Корнингу).

1 — caecum; 2 — a. ileocolica; 3 — a. colica dextra; 4 — a. colica media;
5 — colon transversum; 6 — v. mesenterica superior; 7 — a. mesenterica superior; 8 — a. colica sinistra;
9 — v. mesenterica inferior; 10 — colon descendens; 11 — flexura duodeno-jejunalis; 12 — петли топкого кишечника.

Артерия проходит позади головки поджелудочной железы, затем пересекает переднюю поверхность нижней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки. Справа от артерии располагается одноименная вена. Проходя между листками брыжейки тонкого кишечника, артерия распадается на ряд ветвей.

От правой вогнутой стороны верхней брыжеечной артерии позади головки поджелудочной железы берет начало нижняя артерия поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки (a. pancreaticoduodenalis inferior), которая анастомозирует с верхней артерией поджелудочкой железы и двенадцатиперстной кишки (a. pan-creaticoduodenal is superior), берущей начало от желудочно-двенадцатиперстной артерии (a. gastroduodenalis).

Артерия подвздошной и ободочной кишки (a. ileocolica) также отходит от правой вогнутой поверхности верхней брыжеечной артерии и направляется к месту перехода тонкого кишечника в толстый и здесь распадается на две ветви: нисходящую (подвздошную), которая направляется к нижнему отрезку подвздошной кишки и анастомозирует с кишечными ветвями верхней брыжеечной артерии, и восходящую (ободочную). Эта ветвь поднимается вдоль восходящей части толстой кишки, питает слепую и начальную часть восходящей ободочной кишки, анастомозирует с ветвями правой артерии ободочной кишки (a. colica dextra).

От восходящей ветви отходит артерия червеобразного отростка (a. appendicularis), проходящая в брыжейке отростка. От правой вогнутой стороны верхней брыжеечной артерии берет начало правая артерия ободочной кишки (a. colica dextra), идущая к средней части восходящей ободочной кишки, у края которой она делится на восходящую и нисходящую ветви. Она имеет многочисленные анастомозы с a. ileocolica и с a. colica media. Последняя также отходит от правой вогнутой стороны верхней брыжеечной артерии у края поджелудочной железы и направляется к брыжейке поперечноободочной кишки, где делится на нисходящую ветвь, идущую вдоль colon ascendens и анастомозируюшую с a. colica dextra, и восходящую ветвь, идущую вдоль поперечноободочной кишки и анастомозируюшую с нижней брыжеечной артерией (ее восходящей ветвью).

От левой выпуклой стороны верхней брыжеечной артерии отходит 12—14 ветвей (аа. intestinales), которые анастомозируют друг с другом в виде дуг в несколько рядов. От последних дуг, расположенных вблизи края тонкой кишки, отходят прямые ветви, охватывающие тонкую кишку и питающие ее стенку.

Нижняя брыжеечная артерия (a. mesenterica inferior) начинается от левой стороны брюшной аорты, примерно на уровне III поясничного позвонка, на два пальца выше уровня бифуркации аорты и забрюшинно направляется в сторону левой подвздошной ямки.

От нижней брыжеечной артерии, питающей левую половину толстого кишечника, отходит левая артерия ободочной кишки (a. colica sinistra), которая направляется к нисходящей части ободочной кишки и в свою очередь делится на восходящую и нисходящую ветви.

Кровоснабжение тонкого и толстого кишечника из верхней и нижней брыжеечных артерий (схематично).

1 — caecum; 2 — colon ascendens: 3 — colon transversum; 4 — colon descendens; 5 — colon sigmoideum,
6 — a. ileocolica; 7 — a. colica dextra; 8—a. colica media;
9 — a. colica sinistra; 10 — a. mesenterica inferior; 11 — a. mesenterica superior; 12 — a. rectalis superior; 13 — aa. sigmoideae.

Восходящая ветвь левой артерии ободочной кишки идет вдоль левой половины поперечноободочной кишки и анастомозирует со средней артерией ободочной кишки (a. colica media). Этот анастомоз в толще бры* жейки поперечноободочной кишки носит название дуги Риолана (arcus Riolani). Нисходящая ветвь левой артерии ободочной кишки спускается вдоль нисходящей части ободочной кишки и анастомозирует со следующей ветвью нижней брыжеечной артерии — с артерией сигмовидной кишки (a. sigmoidea). Наконец, последней ветвью нижней брыжеечной артерии является верхняя ректальная артерия (a. rectalis superior).

Важно, что ветви этой артерии с одной стороны анастомозируют с артерией сигмовидной кишки, а с другой стороны — с ветвями средней ректальной артерии (a. rectalis media), являющейся ветвью внутренней подвздошной артерии (a. iliaca interna).

Венозная кровь из органов брюшной полости попадает в воротную вену. Последняя образуется из слияния верхней брыжеечной, нижней брыжеечной и селезеночной вен.

Верхняя брыжеечная вена располагается рядом с верхней брыжеечной артерией (справа от нее); ее образуют вены, соответствующие одноименным артериям.

Нижняя брыжеечная вена образуется из слияния левой ободочной вены, вен сигмовидной кишки и верхней ректальной вены.

Кроме трех указанных вен (верхней брыжеечной, нижней брыжеечной и селезеночной вен), образующих воротную вену, в последнюю впадают вены желудка и вена желчного пузыря.

Таким образом, верхняя брыжеечная артерия снабжает кровью всю тощую и подвздошную кишки, нисходящую часть двенадцатиперстной кишки, правую половину толстой кишки и частично поджелудочную железу. Остальную часть толстого кишечника — часть поперечноободочной кишки, нисходящую и сигмовидную кишку, а также верхний отдел прямой кишки — снабжает кровью нижняя брыжеечная артерия.

Между системами верхней и нижней брыжеечных артерий, как указывалось выше, имеются многочисленные анастомозы. Кроме того, практически важное значение имеют анастомозы между системами нижней брыжеечной артерии и внутренней подвздошной через верхнюю ректальную артерию, а также анастомозы между ветвями верхней брыжеечной артерии и чревной артерией.

В патологии кровоснабжения по системам брыжеечных артерий имеют значение вариации ветвления этих артерий, степень развития анастомозов, а также величина угла отхождения (в норме 45°) верхней брыжеечной артерии от аорты. Тем, что верхняя брыжеечная артерия отходит от аорты под острым углом, ряд авторов объясняет более часто встречающиеся эмболии верхней брыжеечной артерии по сравнению с эмболиями нижней брыжеечной артерии.

В связи с важным значением в хирургии брюшной полости знания вариаций кровоснабжения тонкого и толстого кишечника проведен ряд исследований, посвященных этому вопросу.

Так, в работе Sonneland, Anson и Beaton, вышедшей в 1958 г., приводятся вариации деления верхней брыжеечной артерии на основе детального анализа данных препаровки 600 трупов. Авторы приходят к заключению, что вариации ветвления этого сосуда являются правилом, а не исключением.

Встречаются 7 различных типов артериального снабжения ободочной кишки из верхней брыжеечной артерии. Эти варианты артериального снабжения схематично представлены:

Различные типы артериального снабжения ободочной кишки из верхней брыжеечной артерии (по Sonneland с сотрудниками)

Условные обозначения: I — подвздошноободочная артерия;
L — левая артерия ободочной кишки; М — средняя артерия ободочной кишки; R — правая артерия ободочной кишки

При I типе ветвления верхней брыжеечной артерии (составляет 68% всех изученных препаратов) имеются налицо все три типичные ее ветви, причем они образуются или из ствола верхней брыжеечной артерии каждая в отдельности, или правая артерия ободочной кишки имеет общий ствол с подвздошноободочной артерией или общий ствол со средней артерией ободочной кишки.

При II типе (12,4%) правая артерия ободочной кишки отсутствует, а средняя артерия ободочной кишки представляется одинарной или двойной.

При III типе (3,6%) отсутствует средняя артерия ободочной кишки, а правая артерия ободочной кишки отходит или в виде отдельного ствола, или в виде одного общего ствола с подвздошноободочной артерией.

При IV типе (8,9%) 2 или 3 правые артерии ободочной кишки образуют общий ствол с подвздошноободочной артерией или одна из правых артерий ободочной кишки отходит в виде общего ствола со средней артерией ободочной кишки.

Для V типа (6,2%) характерно возникновение 2 или 3 средних артерий ободочной кишки и наличие правой артерии ободочной кишки.

При VI типе (0,5%) обе средние и правая артерии ободочной кишки удвоены. Наконец, для VII типа ветвления верхней брыжеечной артерии (0,4%) характерно, что левая артерия ободочной кишки берет начало из средней артерии ободочной кишки.

Особо важное значение при резекции как толстой, так и тонкой кишки приобретает характер аркад у края кишки и терминальных ветвей, непосредственно снабжающих кровью стенку кишки.

В связи с относительной частотой локализации тромбозов и эмболий в сосудах терминального отдела подвздошной кишки и правой половины толстого кишечника представляет несомненный интерес изучение вариантов кровоснабжения именно этих отделов кишечника.

Из числа работ, посвященных этому вопросу, следует упомянуть исследования Lardennois, Okinczyc (1908), и Robinson (1910). Из более новых работ отечественных авторов можно назвать исследование И. Л. Иоффе (1938), который при препаровке 71 трупа изучил кровоснабжение терминального отдела подвздошной кишки и правой половины толстого кишечника. Сосуды брюшной полости инъецировались in situ через грудную аорту адиафаноскопической смесью Hauch. Через сутки весь толстый кишечник и примыкающий к нему терминальный отдел подвздошной кишки выделялись вместе с аортой и подвергались рентгенографии. Как известно, сосудистый круг, снабжающий терминальный отдел подвздошной кишки, располагается на границе тонкого и толстого кишечника. Медиально проходит ствол верхней брыжеечной артерии и латерально — подвздошноободочная артерия, которая вблизи места впадения подвздошной кишки в толстую делится на две ветви и образует анастомотическую аркаду termino-ileale (по терминологии Lardennois и Okinczyc). Robinson назвал этот сосудистый круг ileo-colic circle.

Работа И. Л. Иоффе посвящена в основном описанию сосудов, отходящих от нижней периферической части ileo-colic circle; ранее этому вопросу почти не было уделено внимания.

Исследование морфологии сосудов этой области дало возможность И. Л. Иоффе установить большую изменчивость сосудистой архитектоники. Прежде всего он отметил непостоянство самой анастомотической аркады ileo-colic circle, которая может оказаться удвоенной (в 37%) и даже утроенной (в 6% случаев). При этом И. Л. Иоффе считает возможным различать следующие три типа распределения ветвей данной области.

Первый тип (отмечен в 11,4% случаев) отличается тем, что от выпуклости нижней периферической части ileo-colic circle, расположенной более или менее близко к кишке, отходят vasae recti, вступающие в брыжеечный край ilei terminalis.

Второй тип встретился в 30,6% случаев. При этом типе отличительной чертой является то, что имеются аркады второго порядка и от последней, латерально расположенной аркады второго порядка отходит небольшой сосуд, направляющийся к слепой кишке вдоль брыжеечного края. От этого сосуда уже отходят vasae recti, снабжающие ileum terminale.

При третьем типе (58%) сосудистая архитектоника приближается к типу кровоснабжения, характерному для тонкого кишечника.

Вследствие такого различия в типах кровоснабжения илеоцекального угла в ряде случаев оно оказывается менее достаточным, чем в остальных отделах тонкого кишечника. Robinson, например, указывал, что в связи с худшим по сравнению с другими участками кишечника кровоснабжением терминального отдела подвздошной кишки последний чаще подвергается перфорации. Lardennois и Okinczyc на этом же основании считают, что расположение артерий, питающих терминальный отдел подвздошной кишки, в ряде случаев способствует возникновению осложнений со стороны этого участка кишки при брюшном тифе, а при резекции кишки по какому- либо поводу чаще, чем при резекции других отделов кишечника, возникает гангрена.

Нам кажется несомненным, что в ряде случаев некоторые варианты расположения сосудистой сети этой области создают неблагоприятные условия для восстановления окольного кровоснабжения при тромбозах и эмболиях того или иного сосуда терминального отдела подвздошной и слепой кишки. Этим и следует объяснить относительно часто встречающийся некроз данных отделов кишечника на почве тромбозов и эмболий сосудистых ветвей верхней брыжеечной артерии.

tromboflebit.net 2011