Главная

Нужны ли инструментальные методы?

Убедившись, что жалобы и клинические проявления заболевания обусловлены именно тромбофлебитом, уже при первичном осмотре пациента для правильного выбора способа лечения необходимо установить проксимальную границу распространения тромбоза в поверхностной венозной магистрали, поскольку это определяет вероятность перехода процесса на глубокую венозную систему.

Наибольшую опасность представляют восходящие формы тромбофлебита, когда по мере развития заболевания процесс распространяется из дистальных отделов конечности в проксимальном направлении. Восходящий тромбофлебит на бедре реально угрожает распространением тромбоза на глубокие вены и развитием эмболии легочных артерий. К сожалению, даже при самом внимательном физикальном осмотре точно определить его проксимальную границу невозможно. Связано это с тем, что более чем у 30% больных истинная распространенность тромбоза подкожных вен на 15—20 см превышает клинически определяемые признаки тромбофлебита.

В Приложении нами была приведена фотография больного варикотромбофлебитом левой нижней конечности. Судя по зоне гиперемии, которая достигала средней трети бедра (в этой же зоне «обрывался» пальпируемый болезненный тяж), можно было полагать, что тромбоз распространился только до этого уровня. Между тем тромбированным оказался весь ствол большой подкожной вены вплоть до сафенофеморального соустья. Проксимальный отдел v. saphena magna «уходит» под фасциальный листок, поэтому в верхней трети бедра тяж по ходу пораженной тромботическим процессом вены пальпируется только у истощенных пациентов. Это обстоятельство следует обязательно принимать во внимание для правильного решения вопросов лечебной тактики.

Мало того, у значительной части пациентов даже переход тромботического процесса на глубокие венозные магистрали протекает бессимптомно. Связано это с тем, что формирующиеся в таких случаях сафенофеморальный или сафенопоплитеальный тромбы в большинстве случаев имеют неокклюзивный, флотирующий характер. Подвижная верхушка тромба, иногда достигающая длины в 10—15 см, имеет относительно небольшой диаметр (не более 1,0 см), свободно располагается в токе крови, не блокируя полностью глубокую вену. Фиксация таких тромбов очень слабая, достаточно небольших колебательных движений флотирующего тромба, связанных с изменением венозного давления, чтобы он оторвался и превратился в эмбол. Таким образом, «банальный» тромбофлебит легко может стать причиной летального исхода.

Здесь необходимо упомянуть и о достаточно редких, но крайне коварных случаях симультанного тромбоза глубоких вен контрлатеральной (непораженной на первый взгляд) конечности, клинические проявления которого обычно стерты, завуалированы яркими признаками варикотромбофлебита.

На память приходит один печальный случай, произошедший около 25 лет назад. Речь идет о матери нашего коллеги, пожилой женщине. Она поступила в клинику с восходящим варикотромбофлебитом большой подкожной вены левого бедра и признаками тромбоэмболии легочных артерий. Несмотря на отсутствие каких-либо симптомов, указывающих на тромбоз глубоких вен, мы сразу заподозрили сафенофеморальный тромбоз как причину легочной эмболии. Ретроградная подвздошно-бедренная флебография подтвердила этот диагноз. Ультразвукового ангиосканирования в ту пору не было. Больной были выполнены тромбэктомия из бедренной вены и операция Троянова—Тренделенбурга. На 5-й день после операции больная внезапно умерла при явлениях массивной легочной эмболии. Во время аутопсии признаков ретромбоза бедренной и подвздошных вен слева не обнаружено. Источником фатальной эмболии послужил бессимтомно протекавший тромбоз правой бедренной вены.

Приведенные факты заставляют признать, что ценность физикального исследования для точного установления протяженности тромбоза и состояния глубокой венозной системы невелика. Необходимо использование объективного инструментального метода диагностики, высокоинформативного и применимого в амбулаторных условиях, то есть неинвазивного, быстровыполнимого и экономически оправданного. Он должен позволять обследовать все русло системы нижней полой вены. Наиболее полно этим требованиям отвечает ультразвуковое дуплексное ангиосканирование с цветовым кодированием кровотока. Метод позволяет оценить состояние стенок и просвета вен, наличие в них тромботических масс, характер тромба (окклюзивный, пристеночный, флотирующий), его дистальную и проксимальную границы, проходимость глубоких и перфорантных вен и даже ориентировочно судить о давности процесса по степени организации тромба и выраженности воспалительной инфильтрации подкожной клетчатки.

Ультразвуковое сканирование подкожных вен с высокой точностью выявляет наличие, локализацию и истинную протяженность тромбоза. И если информация о дистальной его границе на план ведения больного существенно не влияет, то четкое представление о проксимальном уровне распространения имеет принципиальное значение. Пока тромб локализуется в подкожной вене, он, как правило, не угрожает жизни больного непосредственным развитием легочной эмболии за счет фиксации к стенке вены и отсутствия «подпора» крови. Иногда приустьевой клапан на некоторое время задерживает распространение тромба у самого устья.

Окклюзивный тромбоз большой подкожной вены, распространяющийся до сафенофеморального соустья. Проксимальная граница тромба указана стрелкой. Общая бедренная вена проходима (ультразвуковая ангиосканограмма)

Вместе с тем в клинической практике встречаются ситуации, когда большая подкожная вена вблизи устья имеет большой диаметр (до 1,5 см и более), а верхушка тромба хотя и не распространяется на бедренную вену, тем не менее носит флотирующий характер. Если вблизи нее находятся крупные притоки с сохраненным кровотоком, то отрыв части тромба и эмболия возможны, хотя переход тромбоза на бедренную вену и отсутствует.

Флотирующий тромб (указан стрелками) проксимального отдела большой подкожной вены. Большая подкожная вена значительно расширена, тромб располагается вблизи сафенофеморального соустья без перехода на общую бедренную вену (ультразвуковая ангиосканограмма)

Встречается и иной вариант течения заболевания. Флотирующий тромб в бедренной вене может исходить из крупного тромбированного приустьевого притока. При этом ствол большой подкожной вены проходим и тромбов не содержит.

Флотирующий тромб (указан стрелкой), исходящий из крупного тромбированного приустьевого притока большой подкожной вены и распространяющийся на сафенофеморальное соустье. Ствол большой подкожной вены тромбов не содержит (ультразвуковая ангиосканограмма)

Выявление подобных нетипичных ситуаций возможно только при постоянном диагностическом использовании ультразвукового ангиосканирования. Но, конечно, опасность легочной эмболии наиболее вероятна тогда, когда тромбоз, распространяясь по подкожной магистрали в проксимальном направлении, переходит на бедренную вену через сафенофеморальное соустье. В этом случае дуплексное сканирование точно определяет локализацию верхушки тромба, которая обычно свободно располагается в просвете глубокой вены и не фиксирована к стенкам сосуда. Флотирующий тромб может быть значительных размеров, распространяясь на наружную подвздошную вену. От протяженности тромба, расположенного в глубокой венозной системе, напрямую зависят оперативный доступ и характер вмешательства, которые могут существенно различаться в зависимости от полученных данных.

Во всех случаях тромбофлебита, особенно при восходящем его характере, а также тромботическом поражении приустьевых притоков и надлобковых вен, наиболее тщательно должен быть исследован приустьевой отдел большой подкожной вены. При расположении тромба в этой зоне измеряют расстояние от него до места слияния большой подкожной и бедренной вен. Когда имеются сомнения в протяженности тромбоза, следует осмотреть сафенофеморальное соустье в нескольких проекциях, использовать компрессионную пробу и цветовое картирование кровотока, выявляющее характерный «дефект наполнения», соответствующий верхушке тромба. Подобная опция наиболее достоверно позволяет исключить или выявить переход тромба на глубокую венозную систему.

С такой же тщательностью исследуют приустьевой отдел малой подкожной вены, диаметр которой при варикозной болезни, а следовательно, и размеры тромба при варикотромбофлебите могут быть весьма существенными.

Флотирующий тромб (указан стрелкой) подколенной вены, исходящий из тромбированной малой подкожной вены (ультразвуковая ангиосканограмма)

В случаях тромбофлебита притоков подкожных венозных магистралей датчик перемещают по ходу пораженного сосуда до слияния его со стволом большой или малой подкожной вены. Определяют, переходит ли тромбоз на венозный ствол, а если нет — то на каком расстоянии от него локализуется тромботическая окклюзия.

Обязательно исследуют проходимость типичных перфорантных вен (группы Кокетта, Бойда, Хантера, Додда). При переходе тромбоза через эти вены на глубокие венозные магистрали возможна легочная эмболия, даже если проксимальный уровень поражения подкожных вен располагается дистальнее коленного сустава.

Тромбированная перфорантная вена (указана стрелкой) (ультразвуковая ангиосканограмма)

В стандартный объем ультразвукового ангиосканирования обязательно должно входить исследование подкожных и глубоких вен не только пораженной тромбофлебитом, но и контрлатеральной конечности для исключения симультанного их поражения, часто протекающего бессимптомно. В таких случаях требуется кардинальное изменение лечебной тактики. Глубокое венозное русло обеих нижних конечностей осматривают на всем протяжении, начиная от дистальных отделов голени до уровня паховой связки, а если не препятствует кишечный газ, то и сосуды илиокавального сегмента.

В настоящее время, к сожалению, целый ряд практических врачей при ведении больных тромбофлебитом ориентируются лишь на клинические проявления и знания закономерностей развития заболевания. Между тем доля диагностических и связанных с ними тактических ошибок в отсутствие ультразвукового ангиосканирования превышает 20%. Нетрудно представить себе ощущения хирурга, только во время выполнения кроссэктомии обнаруживающего переход тромбоза на бедренную вену. Далеко не всегда такие случаи завершаются благополучно.

Рентгеноконтрастная флебография в наши дни имеет ограниченное применение в диагностике тромбофлебита. Ее использование целесообразно лишь при распространении тромбоза выше проекции паховой связки, когда точному определению локализации верхушки тромба с помощью ультразвукового ангиосканирования препятствует кишечный газ. В подобной ситуации флебография позволяет аргументированно выбрать оптимальное вмешательство (прямое или эндоваскулярное) на илиокавальном сегменте.

Флотирующий тромб общей бедренной вены, исходящий из устья большой подкожной вены (ретроградная флебограмма)

В заключение со всей определенностью следует предостеречь от использования в клинической практике для диагностики острого тромбофлебита ультразвуковой допплерографии и тем более реовазографии. Это не имеет никакого смысла, поскольку не позволяет установить протяженность тромбоза в подкожных и глубоких венах и лишь задерживает выполнение необходимых экстренных лечебных мероприятий.

tromboflebit.net 2011