Главная

Что должен обнаружить врач?

В зависимости от локализации тромботического процесса, его распространенности, длительности заболевания и степени вовлечения в воспалительный процесс окружающих пораженную вену тканей могут наблюдаться различные формы заболевания — от резко выраженного местного воспаления по ходу тромбированной вены, сопровождающегося нарушениями со стороны общего состояния больного, до незначительных проявлений как местного, так и общего порядка.

Чаще всего тромбофлебит развивается внезапно, без какой-либо видимой для пациента причины. Иногда ему предшествует травма области расширенных подкожных вен или вирусная инфекция, вызывающая изменения гемокоагуляции. Обычно превалируют достаточно яркие местные симптомы, самочувствие больных остается удовлетворительным. Пациенты жалуются на боли по ходу тромбированных вен, ограничивающие движения конечности, в ряде случаев отмечается гипертермия не выше 38,0 °С, недомогание, озноб. При осмотре пораженной конечности отмечается полоса гиперемии в проекции пораженной вены. Протяженность ее может быть от нескольких сантиметров в начале заболевания до вовлечения в процесс большей части подкожной вены . Пальпация выявляет в этой зоне шнуровидный, плотный, резко болезненный тяж. Определяются местное повышение температуры, гиперстезия кожных покровов. Степень выраженности перифлебита и воспалительных изменений кожных покровов значительно варьирует. Если в тромботический процесс вовлекается конгломерат варикозных вен, то уплотнение теряет линейный характер и приобретает неправильную форму, иногда достигая значительных размеров.

Необходимо отметить, что только описанные симптомы: гиперемия, болезненность и пальпируемый по ходу поверхностной вены инфильтрат — указывают на наличие тромбофлебита. В отличие от неосложненного варикозного расширения вен, при тромбофлебите контуры и размеры пальпируемого инфильтрата не изменяются при переводе больного из вертикального положения в горизонтальное, в то время как нетромбированные венозные узлы безболезненны, имеют мягкую консистенцию и, опорожняясь от крови, спадаются в положении «лежа».

Яркая гиперемия кожи над пораженной веной, характерная для первых дней заболевания, к 6—7-му дню обычно проходит, и кожа приобретает сначала синюшный, а затем коричневый оттенок . Нередко у одного и того же больного можно увидеть, как на голени тромбофлебит уже «стихает» и кожа в проекции вены гиперпигментирована, а на бедре отмечаются яркая гиперемия и значительная болезненность. Это свидетельствует о постепенном и относительно медленном распространении тромбоза в проксимальном направлении.

Клинические проявления тромбофлебита в бассейне малой подкожной вены, как правило, не столь ярки. Поверхностный листок собственной фасции голени, покрывающий вену, препятствует распространению перифлебита на подкожную клетчатку, в связи с чем гиперемия кожи не выражена, и зачастую только умеренная болезненность в проекции v. saphena parva позволяет заподозрить ее тромботическое поражение. Выявление такого тромбоза требует активного обследования задней поверхности голени в положении больного на животе.

Наряду с болезненным инфильтратом по ходу подкожных вен при тромбофлебите иногда может отмечаться небольшой отек конечности. Важно правильно оценить его характер. При тромбозе подкожных вен он носит сугубо местный (в зоне воспаления) характер. Выраженный распространенный отек и цианоз дистальных отделов конечности со всей определенностью указывают на тромботическое поражение глубоких вен.

Обследуя больного с подозрением на тромбофлебит, следует обязательно осмотреть обе нижние конечности, так как возможно двустороннее поражение как поверхностных, так и глубоких вен в различных сочетаниях.

В большинстве случаев клиническая картина острого тромбофлебита подкожных вен весьма характерна, однако диагностические ошибки не являются редкостью. Проводить дифференциальный диагноз приходится с другими патологическими процессами, чаще воспалительного характера, которые локализуются в коже и подкожной клетчатке и сопровождаются изменениями цвета кожных покровов.

Отличить лимфангит, сопровождающийся ярко-красными полосами на коже в проекции большой подкожной вены, позволяет наличие первичного очага инфекции (межпальцевые трещины, язвы, раны). Боли по ходу пораженных лимфатических сосудов обычно незначительные, чаще беспокоят зуд и чувство жжения. Плотный шнуровидный тяж в зоне гиперемии при лимфангите не пальпируется. Как правило, увеличены и болезненны регионарные лимфатические узлы. Характерны ознобы, гипертермия выше 39 °С.

Для рожистого воспаления типично острое начало, сопровождающееся внезапным потрясающим ознобом, резким и быстрым повышением температуры до 39— 40 °С, головной болью, нередко рвотой и даже бредом. Пятно гиперемии имеет неровные, зазубренные или в виде языков пламени края, напоминающие географическую карту. В области покрасневшего участка кожи больной ощущает чувство жара, напряжения и жгучей боли. Столь яркие местные проявления и общая реакция не характерны для тромбофлебита, даже если имеется тромботическое поражение конгломерата варикозных вен. Плотные болезненные тяжи при рожистом воспалении в области гиперемии также не определяются.

При узловатой эритеме имеются плотные воспалительные инфильтраты размерами от горошины до грецкого ореха. Кожа над ними меняет окраску от синюшной до зеленовато-желтой. Отличить это патологическое состояние от тромбофлебита помогает прослеживающийся в большинстве случаев инфекционно-аллергический его генез, поскольку оно развивается после перенесенных инфекционных заболеваний (грипп, ангина, скарлатина, глубокая трихофития). Появлению высыпаний предшествует продромальный период. Локализуются узлы при эритеме симметрично, преимущественно по передней поверхности голени вне проекции подкожных вен. Заболевание чаще возникает у подростков и молодых женщин, когда значительного расширения подкожных вен не наблюдается.

Аллергический дерматит напоминает тромбофлебит местной гиперемией и отеком кожи, но ведущей жалобой при дерматите служит выраженный кожный зуд и жжение. Боли в области воспаления отсутствуют или носят незначительный характер. Возникает дерматит при местном применении медикаментов в виде электрофореза, присыпок, мазей, капель, при контакте с химическими соединениями, может развиться после укуса насекомого. Шнуровидные тяжи в зоне гиперемии при дерматите не пальпируются.

Встречается еще одна клиническая ситуация, когда при ограниченном тромбофлебите аневризматически расширенного приустьевого отдела большой подкожной вены ошибочно диагностируется ущемленная бедренная грыжа. Резкая локальная болезненность, пальпируемое опухолевидное образование, которое не вправляется в брюшную полость, и сходная локализация — общие проявления этих заболеваний. В обоих случаях в анамнезе у пациентов отмечаются опухолевидные образования ниже проекции паховой связки, исчезающие в положении лежа. Избежать диагностической ошибки помогает внимательный осмотр раздетого больного в вертикальном положении, когда отчетливо проявляется варикозное расширение вен ниже этой зоны на протяжении всей конечности. Кроме того, для ущемления характерна связь с подъемом тяжестей, кашлем, натуживанием. Боли возникают внезапно, носят сильный, постоянный характер, часто сопровождаются рвотой, вздутием живота, другими признаками кишечной непроходимости.

Помимо выявления симптомов тромбофлебита у больных с подозрением на это заболевание необходимо целенаправленно выяснять наличие симптомов, указывающих на тромбоэмболию артерий малого круга кровообращения. Эмболическое поражение главных легочных артерий (массивная эмболия) проявляется внезапным коллапсом, выраженной одышкой, тахикардией, загрудинными болями. При осмотре можно обнаружить набухание и пульсацию яремных вен, акцент II тона на легочном стволе. Рентгенологическое исследование выявляет дилатацию правых отделов сердца, высокое стояние куполов диафрагмы, обеднение легочного рисунка. Электро- и эхокардиографическое исследования позволяют обнаружить признаки острого легочного сердца. Тромбоэмболия периферических легочных артерий вызывает развитие инфарктной пневмонии, для которой характерны резкие плевральные боли в одной из половин грудной клетки, усиливающиеся при дыхании, кашель, кровохарканье (этот признак не постоянен, наблюдается примерно в 30% случаев). Аускультативно удается обнаружить шум трения плевры. Изменения на электрокардиограмме обычно отсутствуют, на обзорной рентгенограмме удается обнаружить характерную треугольную тень легочного инфаркта. Развитие признаков легочной эмболии, как массивной, так и периферических ветвей, однозначно указывает на тромбоз глубоких вен нижних конечностей, развившийся симультанно либо за счет восходящего тромбофлебита и перехода тромботического процесса через соустья на глубокую венозную систему.

tromboflebit.net 2011