Главная

Ветвления сосудов желудка

Архитектура ветвления сосудов желудка тесно связана с его функциональными особенностями и существенно отличается в разных его отделах. В целом желудок относится к органам с очень высоким кровоснабжением. Важной стороной морфологии сосудистого русла является богатство его снабжения нервными приборами, обеспечивающими тесную связь функции органа с его кровенаполнением. Артерии желудка имеют 2 отдела: внеорганный и внутриорганный.

Источники артериального кровоснабжения желудка

Артериальное кровоснабжение желудка осуществляется из всех трех ветвей чревного ствола, которые дают начало левой и правой желудочным, левой и правой желудочно-сальниковым и коротким желудочным артериям. Однако источники их происхождения, детали ветвления, распространения и образования коллатеральных путей чрезвычайно разнообразны.

Чревный ствол, truncus coeliacus, основной источник кровоснабжения желудка, ответвляется от аорты непосредственно ниже аортального отверстия диафрагмы между ее ножками. Уровень возникновения чревного ствола по отношению к позвоночнику колеблется от верхней трети тела XI грудного позвонка до верхней трети тела II поясничного позвонка (на уровне от верхней трети тела XI грудного до нижней трети тела XII грудного позвонка — в 20% наблюдений; межпозвоночного хряща между XII грудным и I поясничным — в 15,5%; на уровне верхней трети тела I поясничного — в 25,7%; средней трети тела I поясничного — в 18,8%; нижней трети I поясничного и верхней трети П поясничного — в 20%).

Чревный ствол длиной в 1—6 см располагается забрюшинно, почти горизонтально под хвостатой долей печени и над верхним краем поджелудочной железы, сопровождаемый чревным нервным сплетением. Чаще всего он разделяется на 3 ветви: левую желудочную, печеночную и селезеночную артерии. Однако в форме деления ствола на ветви отмечаются значительные различия.

Anson описал 34 различные формы ветвления чревного ствола. В редких случаях (в 7—8%) чревный ствол как таковой вообще может отсутствовать и перечисленные ветви начинаются непосредственно от аорты или других источников. Иногда (в 1—3%) встречается деление чревного ствола на 4 артерии, четвертой из которых бывает или вторая левая желудочная артерия, или желудочно-двенадцатиперстная. Несколько чаще (в 2—5%) наблюдается чревный ствол, разделяющийся на 2 ветви — левую желудочную и селезеночную (в 1—4%) или левую желудочную и печеночную (в 1—3%). Печеночная или селезеночная артерии в таких случаях берут начало непосредственно от аорты или от верхней брыжеечной артерии.

Селезеночная артерия, кроме того, может начинаться от нижней брыжеечной, средней ободочной и левой печеночной. От печеночной артерии обычно отходит желудочно-поджелудочная артерия, которая при делении образует правую желудочно-сальниковую артерию от собственной печеночной возникает правая желудочная, от селезеночной артерии (или ее ветвей) начинаются левая желудочно-сальниковая и короткие желудочные.

Левая желудочная артерия, a. gastrica sinistra, чаще всего (в 75%) начинается от чревного ствола. Реже (в 20—23%) она возникает общим стволом совместно с другими артериями (селезеночной, печеночной, нижней диафрагмальной, желудочно-двенадцатиперстной и т. д.) от чревного ствола или аорты, и, наконец, весьма редко (в 2—5%) — непосредственно от аорты.

Обычно левая желудочная артерия отходит одним стволом (в 84,8%). Реже (в 15,2%) количество ее стволов может быть от 2 до 7 (Е. В.Якубовская). В наиболее частых случаях возникновения самостоятельным стволом (75%) левая желудочная артерия длиной в 3—7 см, толщиной в 2—5 мм выходит из-за верхнего края поджелудочной железы и располагается на левой медиальной ножке диафрагмы позади париетальной брюшины, формирующей заднюю стенку сальниковой сумки (направляясь вверх и влево). Длина этого пристеночного-забрюшинного отдела артерии колеблется от 1,5 до 4 см.

Следующий отдел артерии (внутрисвязочный) длиной в 1—3,5 см находится в желудочно-поджелудочной связке, в которой сосуды образуют желудочно-поджелудочную складку. Распространяясь влево и вперед, левая желудочная артерия достигает малой кривизны в области кардии (в 75% — по Н. И. Соколову, в 57% — по А. И. Горбашко, Л. И. Рогозову и Д. В. Федоткину) или на протяжении левой трети кривизны (в 25% — по Н. И. Соколову, в 43% — по А. И. Горбашко, Л. И. Рогозову и Д. В. Федоткину), где она переходит в третий, внутри сальниковый отдел. На протяжении второго отдела левая желудочная артерия отдает заднюю пищеводную, поднимающуюся к задней стенке пищевода и образующую анастомоз с пищеводными артериями из аорты.

Сравнительно редко артерия подходит к малой кривизне в средней трети ее длины, направляется справа налево и снизу вверх, отдавая ветви к желудку, и оканчивается ветвями к его кардиальной части (Е. В. Якубовская). Поэтому перевязка левой желудочной артерии при резекции желудка непосредственно у чревного ствола        или     на        протяжении желудочно-поджелудочной связки должна производиться после контроля ее дальнейшего хода с тем, чтобы избежать деваскуляризации левой части малой кривизны.
Практическое значение имеет знание форм совместного начала левой желудочной артерии с другими крупными стволами (в 24% по Е. В. Якубовской). Она может отходить от левого печеночно-желудочного ствола (в 16,5%), левопеченочно-желудочно-диафрагмального (в 1,9%), желудочно-диафрагмального (в 1,3%), желудочно-селезеночного   (в         1,1%), левопеченочно-желудочно-селезеночного (в 0,8%), желудочно-селезеночного-печеночно-диафрагмального (в 0,8%), от общей печеночной артерии (в 0,5%), от желудочно-надпочечникового (в 0,5%), от левопеченочно-желудочно-селезеночно-диафрагмального  (в 0,3%)  и желудочно-селезеночно-диафрагмально -надпочечникового ствола (в 0,3%) (Е. В. Якубовская).

Особенно важно в хирургическом отношении учитывать возможность отхождения левой желудочной артерии совместно с левой печеночной (в 2,7% — по Г. А. Михайлову, в 12% — по Л. М. Потарая, в 17% — по Л. А. Бондарь, в 17,9% — по Adachi, в 20% — по Е. В. Якубовской), так как при этом меняются топографо-анатомические соотношения сосудистых стволов в пределах малого сальника. Левая печеночная артерия почти постоянно идет к левой доле печени между листками малого сальника на различном удалении от малой кривизны, чаще на границе между напряженной и ненапряженной частями печеночно-желудочной  связки  вначале дугообразно вправо, затем вверх. Иногда левая печеночная артерия является лишь дополнительной, так как к левой доле печени подходит ствол и от печеночной артерии (Л. А. Бондарь, А. В. Цагарейшвили). В таких случаях перевязка левой желудочной артерии проксимальнее отхождения левой печеночной чревата опасностью некроза печеночной ткани (А. В. Мельников, И. Р. Левин). Поэтому при перевязке левой желудочной артерии лигатуру рекомендуется накладывать ближе к малой кривизне. Однако редко (в 0,5% по Michels) все кровоснабжение печени может осуществляться посредством печеночной артерии, начинающейся от левой желудочной.

Левая желудочная артерия может брать начало от общей печеночной (в 0,5% — по А. В. Якубовской, в 9,2% — по Л. П. Карповой) и подходить к желудку в печеночно-желудочной связке. Возможно наличие добавочной левой желудочной артерии (в 5%), которая возникает вблизи ворот печени от левой печеночной ветви и идет между листками печеночно-желудочной связки к кардиальному отделу желудка. В таких случаях восходящая ветвь левой желудочной артерии отсутствовала (Л. А. Бондарь).

Третий, внутрисальниковый отдел левой желудочной артерии длиной от 2 до 14 см располагается между листками малого сальника, отступя от края малой кривизны на 0,3—2,0 см.
При подходе к желудку левая желудочная артерия разделяется на восходящую (или переднюю пищеводно-кардиально-фундальную артерию) и нисходящую ветвь, которая в свою очередь дает переднюю и заднюю ветви. По Л. А. Бондарь, в 5% такое деление отсутствует, а восходящая ветвь замещается дополнительной левой желудочной. Деление левой желудочной артерии может происходить по рассыпному (в 52%) или по магистральному (в 48%) типу (А. И. Горбашко). В первом случае левая желудочная артерия при подходе к желудку сразу же разделяется на восходящую, переднюю и заднюю нисходящую ветви. Во втором — вначале происходит деление на восходящую и нисходящую, а затем ветвление последней на переднюю и заднюю ветви.

Восходящая ветвь обычно несколько меньшая по калибру, чем нисходящая, делится на 1—3 вторичные ветви (3 — в 41%, 2 — в 53%, 1 — в 6% по А. И. Горбашко), которые дают идущие к пищеводу, являются главными источниками васкуляризации его нижнего отдела. В связи с этим при мобилизации желудка и пищевода рекомендуют перевязывать левую желудочную артерию как можно ближе к ее корню. При перевязки сохраняются ветвями г. ascendens a. и ветвями нижних собственно пищеводных артерий (В. И. Казанский, Б. В. Огнев, П. Ф. Маклецов и И. П. Арсеньева, В. Хараберюш).

tromboflebit.net 2011