Главная

Что должен знать и делать врач

Каждый практикующий врач обязан знать, как избежать возникновения ятрогенного тромбофлебита. Существуют простые правила, выполнение которых позволяет если и не полностью исключить это осложнение инъекционных и инфузионных врачебных назначений, то значительно сократить их частоту. Они включают в себя:

  • строгие показания для внутривенного введения лекарственных средств и различных растворов. От него следует воздержаться, если существует возможность другого пути введения препаратов — энтерального, подкожного или внутримышечного;
  • отказ от катетеризации вен нижних конечностей, поскольку тромботические осложнения в этом венозном бассейне наиболее часты и опасны. Длительная внутривенная инфузия должна осуществляться через специальные катетеры, установленные в подключичной или яремной венах. Нахождение катетера в центральной вене требует постоянного и тщательного ухода со стороны медицинского персонала;
  • исключительное использование центральных вен для введения концентрированных растворов. Только в этом случае быстрое разведение кровью лекарственного средства препятствует негативному его воздействию на венозный эндотелий;
  • незамедлительную отмену внутривенных инъекций и удаление венозного катетера, как только надобность в этом миновала. Чем реже игла вводится в вену больного и чем короче срок венозной катетеризации, тем менее часто возникает тромбофлебит.

Точно так же любой врач, занимающийся клинической практикой, должен осознавать, что основной принцип профилактики варикотромбофлебита заключается в своевременном и адекватном лечении хронических заболеваний вен. Исследования, проведенные сотрудниками кафедры факультетской хирургии Российского государственного медицинского университета в 2002 г., показали, что среди работников промышленных предприятий г. Москвы признаки хронических венозных заболеваний регистрируются в 62% случаев. В большинстве случаев выявляется варикозная болезнь нижних конечностей, которая в 25% случаев требовала хирургического вмешательства. Несмотря на это, только 8% больных ранее получали какое-либо лечение. К сожалению, подобная ситуация не исключение. Она характеризует типичное отношение врачей и пациентов к лечению начальных стадий варикозной болезни. В оптимальном варианте следует осуществлять раннее лечение неосложненных форм варикозной болезни. Как правило, тромбофлебит осложняет течение заболевания в условиях выраженной клапанной недостаточности стволов подкожных и перфорантных вен, когда больным показано хирургическое лечение. Вот почему так важно не откладывать проведение оперативного вмешательства тогда, когда оно необходимо. Своевременно проведенная флебэктомия со стопроцентной гарантией предупреждает развитие варикотромбофлебита. Об этом должен помнить врач и внушать эту мысль своим пациентам.

Пока в России по поводу варикозной болезни довольно часто оперируются больные с нарушениями трофики мягких тканей голени, обусловленными тяжелой хронической венозной недостаточностью: гиперпигментацией кожи, дерматитом и экземой, выраженным отечным синдромом, индуративным целлюлитом и трофическими язвами. В таких случаях хирургическое вмешательство может быть проведено только после специальной предоперационной подготовки. Она должна включать постоянное использование эластического бандажа или, что лучше, компрессионного лечебного трикотажа и медикаментозной терапии. Мы широко используем для этих целей сочетанное назначение микронизированного диосмина (Детралекса) и пентоксифиллина (трентала) по 800—1200 мг в день. Явления острого воспаления диктуют необходимость назначения НПВП, например Кетонала, внутримышечно, а потом в таблетках или свечах по 200—300 мг/сут. В ряде случаев целесообразно использование физиотерапии, наиболее оправданно назначение переменного магнитного поля на голень курсом в 10—15 процедур. Такое лечение способствует улучшению состояния кожи и подлежащих тканей, а также эпителизации трофических язв.

Если в силу различных обстоятельств радикальное оперативное лечение невозможно, следует рекомендовать пациентам постоянную эластическую компрессию ног. Варикозная болезнь обычно требует назначения II класса компрессионного трикотажа, обеспечивающего давление на уровне лодыжек 23—32 мм рт. ст. Большинство больных посттромбофлебитической болезнью должны постоянно пользоваться специальными чулками III компрессионного класса (34—46 мм рт. ст.). При врожденных венозных дисплазиях целесообразно применение IV класса (давление выше 49 мм рт. ст.) компрессионных изделий. В нашей клинике было изучено влияние компрессионного трикотажа на функционирование мышечно-венозной помпы голени и объем депонированной в пораженной конечности крови. Радионуклидные исследования показали, что при использовании компрессионных изделий Relaxan удается значительно (на 30%) снизить депонирование венозной крови. Аналогичные результаты были нами зафиксированы при изучении эффективности трикотажных изделий Medi. Кроме того, в результате ношения компрессионного трикотажа значительно возрастает величина объемного венозного кровотока. Постоянная в течение рабочего дня эластическая компрессия нижних конечностей — наиболее эффективная мера, предупреждающая прогрессирование варикозного синдрома. Помимо этого целесообразно рекомендовать больным курсовое использование поливалентных флеботоников. Наиболее надежным из них с доказанным воздействием на венозную стенку в настоящее время представляется Детралекс. Его назначают курсами продолжительностью не менее двух месяцев 2—3 раза в год.

Как должен поступать врач, сталкиваясь с пациентами, перенесшими варикотромбофлебит, которым было проведено только консервативное лечение либо выполнена паллиативная операция?

В таких ситуациях основная задача заключается в предотвращении рецидива заболевания. В случае варикозной болезни после стихания острых явлений лечебные мероприятия должны быть направлены на подготовку больного к радикальному хирургическому вмешательству. Используют эластическую компрессию, характер которой описан выше, назначают Детралекс и трентал (дозировки указаны выше), проводят системную энзимотерапию (Вобэнзим или Флогэнзим), что способствует скорейшему рассасыванию воспалительного инфильтрата по ходу пораженных вен. Применяют физиотерапевтические способы лечения (переменные магнитные поля, синусоидальные модулированные токи). Оперативное лечение (радикальная флебэктомия) показано через 3—4 месяца после перенесенного тромбофлебита. В эти сроки обычно купируется воспаление в поверхностном венозном русле и окружающих тканях и наступает реканализация тромбированных вен.

Если тромбофлебит развился на фоне посттромбофлебитического поражения глубоких вен, целесообразна длительная (не менее 6—12 месяцев) антикоагулянтная терапия варфарином под контролем определения МНО. Оптимальный уровень этого показателя — 2,0— 2,5. Сейчас появилась возможность использовать для этих целей пероральный прямой ингибитор тромбина ксимелагатран (Эксанта). Этот препарат столь же эффективен в предотвращении рецидива тромбоза, как и непрямые антикоагулянты, но реже вызывает геморрагические осложнения, легко дозируется и не требует тщательного лабораторного контроля. Повторно возникающий тромбофлебит в системе поверхностных вен на фоне варикозной их трансформации и особенно вне изменений венозного русла должен пробуждать во враче онкологическую настороженность. Известно, что у каждого десятого пациента с венозным тромбозом имеется манифестированное либо скрытнопротекающее злокачественное новообразование. Вот почему развитие варикотромбофлебита и тем более его рецидив следует считать показанием к общеклиническому и специальному обследованию больного для исключения опухолей легких, желудочно-кишечного тракта, почек, поджелудочной железы, матки и яичников, простаты.

В последние годы стала очевидной роль приобретенных и врожденных тромбофилических состояний в генезе тромбоза глубоких вен. В настоящее время есть основания полагать, что не меньшее значение они имеют для развития тромбофлебита подкожных вен. В клинической практике наиболее часто встречаются антифосфолипидный синдром, врожденный дефицит антитромбина III, мутация гена протромбина, лейденовская мутация фактора V, гипергомоцистеинемия. Выявление тромбофилий и их дифференциация осо-бенно необходимы, если тромбофлебит рецидивирует у людей молодого возраста вне видимых причин для его развития (так называемый эссенциальный тромбоз). В таких случаях может быть показана длительная (иногда пожизненная) антитромботическая терапия.

Пациенты, перенесшие тромбофлебит подкожных вен на фоне хронической венозной недостаточности , обусловленной варикозной болезнью, посттромботическим синдром или врожденными ангиодисплазиями, относятся к группе высокого риска венозных тромбоэмболических осложнений. Они могут возникнуть в условиях вынужденной гипокинезии (длительные авиаперелеты, постельный режим при инфаркте миокарда, инсульте и др.), а также после хирургических вмешательств на органах грудной клетки, брюшной полости, магистральных кровеносных сосудах, после ортопедических операций. В таких случаях с целью профилактики венозного тромбоза и легочной эмболии врач обязан прибегнуть не только к эластической компрессии нижних конечностей, но и использовать антикоагулянты. Назначают подкожное введение профилактических доз обычного (нефракционированного) или низкомолекулярного гепарина. Исходя из нашего опыта, наибольшей эффективностью и наименьшим числом осложнений обладает эноксапарин (Клексан), назначаемый в дозе 40 мг один раз в день под кожу живота. Введение препарата должно продолжаться до полной мобилизации больного и устранения опасности тромбоэмболических осложнений. Антикоагулянтная профилактика существенно снижает частоту возникновения не только варикотромбофлебита, но и тромбоза глубоких вен, что значимо уменьшает опасность фатальной легочной эмболии.

Профилактика возникновения варикотромбофлебита и его рецидива у различных категорий больных

Группы больных Характер профилактических мероприятий
Неосложненная варикозная болезнь с клапанной недостаточностью стволов подкожных вен и перфорантов Хирургическое вмешательство: кроссэктомия, удаление/облитерация подкожных вен, перевязка перфорантов по Кокетту
Варикозная болезнь с выраженными трофическими расстройствами на голени: гиперпигментация кожи, варикозный дерматит или экзема, индуративный целлюлит, трофическая язва Предоперационная подготовка в течение 1,5—2 месяцев: эластическая компрессия, Детралекс 1000 мг в день, трентал 800—1200 мг, Кетонал 200—300 мг (2 недели), физиотерапия, местное лечение язвы. Хирургическое вмешательство: удаление стволов пораженных подкожных вен, эндоскопическая субфасциальная диссекция перфорантных вен
Посттромбофлебитическая болезнь Постоянное использование эластического лечебного трикотажа III компрессионного класса, курсы лечения Детралексом в течение не менее 2—3месяцевдваждывгод
Варикозная болезнь,осложненная восходящим тромбофлебитом после кроссэктомии Предоперационная подготовка в амбулаторных условиях: эластическая компрессия, Флогэнзим по 2 таблетки 3 раза в день, Детралекс 1000 мг/сут, физиотерапия.
Хирургическое вмешательство через 3—4 месяца: удаление стволов пораженных подкожных вен, перевязка перфорантов
Варикотромбофлебит на фоне посттромбофлебитической болезни Длительная (не менее 12 месяцев) антикоагулянтная терапия: варфарин под контролем МНО (2,0—2,5) или Эксанта по 24 мг 2разавдень
Рецидивирующий тромбофлебит Поиск и лечение злокачественных новообразований.
Выявление и терапия тромбофилий
Пациенты с варикозной или посттромбофлебитической болезнью, госпитализируемые по поводу тяжелых интеркуррентных заболеваний либо для проведения различных оперативных вмешательств В течение всего госпитального периода использование профилактического компрессионного трикотажа + Клексан 40 мг под кожу живота 1 раз в день.
При необходимости пролонгировать антикоагулянтную профилактику: Эксанта по 24 мг 2 раза в день

Врачи должны проводить широкую просветительную работу среди населения, направленную на осознание необходимости лечения хронической венозной недостаточности и целесообразности своевременного хирургического вмешательства при варикозной болезни вен нижних конечностей. Особенно важна совместная работа врачей общей практики и хирургов с тем, чтобы выявлять больных на ранних стадиях заболевания, до развития осложнений. Только при таком организационном подходе удастся добиться снижения частоты развития варикотромбофлебита.

tromboflebit.net 2011