Главная

Как поступать в нетипичных ситуациях?

Описанными выше ситуациями не исчерпывается многообразие клинической практики. Лечение острого тромбофлебита далеко не всегда укладывается в стандартные схемы. Врач может столкнуться с нетипичными случаями, в которых весьма сложно выбрать оптимальную тактику ведения больных, определить рациональный объем и способ операции.

Прежде всего рассмотрим относительно редкий, но весьма опасный вариант течения варикотромбофлебита, характеризующийся одновременным тромбозом глубоких вен, возникновение которого напрямую не связано с рассматриваемой патологией. Он может развиться даже на не пораженной тромбофлебитом конечности.

Симультанное поражение глубоких вен (V тип варикотромбофлебита)

Радикальная флебэктомия при таком типе заболевания противопоказана, поскольку определяющим фактором в судьбе больного служит тромботическое поражение глубоких венозных магистралей. Именно оно диктует необходимость активной антикоагулянтной терапии. В то же время восходящий характер тромбофлебита, распространение тромбоза через сафенофеморальное соустье или угроза возникновения этого осложнения иногда заставляют хирурга прибегнуть к паллиативным вмешательствам, так как без операции возможно весьма неблагоприятное развитие событий. Поэтому в тех случаях, когда тромбоз глубоких вен голени, подколенной или поверхностной бедренной вены непосредственно не угрожает легочной эмболией (носит окклюзивный или пристеночный характер) достаточно выполнить кроссэктомию, которая должна быть дополнена тромбэктомией при сафенофеморальном тромбозе.

Если тромбоз глубоких вен, локализующийся ниже соустья пораженного тромбофлебитом венозного ствола, имеет эмболоопасный характер, приходится помимо кроссэктомии прибегать к перевязке поверхностной бедренной вены. Каким доступом лучше оперировать? Можно воспользоваться вертикальным разрезом в проекции сосудистого пучка. Он позволяет обнажить не только большую подкожную, но и бедренную вены, что обеспечивает полноценную их экспозицию для тщательной ревизии и проведения основного этапа хирурического вмешательства. Негативной стороной подобного подхода служит большая раневая поверхность и значительная операционная травма, сопряженная с опасностью повреждения лимфатических коллекторов. Вот почему мы предпочитаем выполнять такую операцию из двух отдельных доступов: пахового для кроссэктомии и латерального продольного в верхней трети бедра для выделения бедренных сосудов.

Доступы и схема операции при симультанном тромбозе большой подкожной и поверхностной бедренной вен

Для обнажения бедренной вены кожу, клетчатку и фасцию рассекают в вертикальном направлении, отступив на 3—4 см латерально от места пульсации бедренной артерии. Медиальный край портняжной мышцы после его мобилизации отводят кнаружи, после вскрытия сосудистого влагалища становится видна бедренная артерия. Отводя ее в сторону, обнажают общую, поверхностную и глубокую бедренные вены. Использование двух доступов обеспечивает щадящий характер операции и исключает развитие в послеоперационном периоде лимфореи.

Каковы особенности перевязки поверхностной бедренной вены? Если отсутствуют явления перифлебита, бедренную вену лучше перевязать рассасывающейся нитью, например викрилом, тотчас под местом впадения глубокой вены бедра. В отдаленном периоде, когда угроза эмболии минует, это не препятствует процессу реканализации венозной магистрали. В техслучаях, когда в зоне вмешательства выражены явления перифлебита, из-за опасности восходящего тромбоза все же лучше пересечь поверхностную бедренную вену. Предварительно, если есть необходимость, удаляют тромб из общей бедренной вены. Подобное решение позволяет сохранить проходимость очень важного венозного коллектора, каковым является глубокая вена бедра, и минимизировать проявления хронической венозной недостаточности в отдаленном после операции периоде.

Как поступать в тех случаях, когда симультанный тромбоз поражает илиокавальный сегмент? Кстати говоря, варикотромбофлебит при этом может быть вторичным и иметь нисходящий характер. В подобных условиях выполнение кроссэктомии представляется нам нецелесообразным, поскольку не предотвращает поражения проксимального венозного сегмента и возможной легочной эмболии. Если илиокавальный тромбоз имеет эмболоопасный характер, а радикальная тромбэктомия невозможна, приходится прибегать к пликации нижней полой вены или имплантации кавафильтра.

Алгоритм диагностики и лечения острого варикотромбофлебита

Следует еще раз подчеркнуть необходимость проведения у таких больных в послеоперационном периоде адекватной антикоагулянтной терапии, характер которой описан в 3-й главе, и контрольных ультразвуковых исследований, что позволяет предотвратить неблагоприятное течение заболевания.

Варикотромбофлебит, осложненный тромбоэмболией легочных артерий

Выявление признаков легочной эмболии у больного с варикотромбофлебитом однозначно указывает на наличие у него тромбоза глубоких вен: сафенофеморального (сафенопоплитеального) либо симультанного с различной локализацией. Такой тромбоз требует скорейшего обнаружения. Хирургическая тактика в подобной ситуации целиком определяется тяжестью эмболического поражения малого круга кровообращения и наличием сопутствующих заболеваний. При эмболической окклюзии сосудов, занимающей менее 50% васкулярного русла легких, что не сопровождается выраженными гемодинамическими (систолическое давление в легочной артерии не превышает 40 мм рт. ст.) и контрактильными нарушениями миокарда (конечное диастолическое давление в правом желудочке в пределах 8—10 мм рт. ст.), допустимо выполнение тромбэктомии в сочетании с кроссэктомией. В случаях массивного эмболического поражения легочно-артериального русла, когда приходится прибегать к тромболитической терапии или хирургическому вмешательству на легочных артериях, следует отказаться от прямой операции на пораженных венозных сосудах и в случае необходимости выполнить эндоваскулярную имплантацию фильтрующих устройств в нижнюю полую вену.

Тромбофлебит культи большой подкожной вены

Данное осложнение представляет собой одно из следствий неправильно выполненной ранее кроссэктомии. Типичная хирургическая ошибка, когда во время операции оставляют длинную культю большой подкожной вены, может привести не только к рецидиву варикозной болезни, но и к массивной тромбоэмболии легочных артерий вследствие развития тромбофлебита культи v. saphena magna и формирования сафенофеморального тромбоза. Подобное осложнение может возникнуть как в ближайшее время после выполнения вмешательства, так и в отдаленные сроки. Зачастую процесс начинается с острого тромбофлебита неперевязанного приустьевого притока.

Наличие длинной культи v. saphena magna можно заподозрить уже при клиническом осмотре больного. Обычно в таких случаях рубец после выполненной операции Троянова—Тренделенбурга располагается на 4—12 см ниже паховой складки. Разумеется, произвести приустьевую перевязку большой подкожной вены из этого доступа было просто невозможно. У части больных имеют место визуальные признаки острого тромбофлебита (с плотным болезненным тяжем на медиальной поверхности бедра), развившиеся на фоне рецидива варикозной болезни. Но иногда яркие клинические проявления тромбофлебита отсутствуют. Больной может поступить в лечебное учреждение по поводу тромбоэмболии легочных артерий, и только целенаправленный поиск источника эмболизации выявляет тромбированную культю v. saphena magna с переходом тромба на магистральные вены таза. Правильная топическая диагностика подобного патологического состояния возможна только при использовании специальных методов исследования: ультразвукового дуплексного ангиосканирования и ретроградной рентгеноконтрастной подвздошно-бедренной флебографии.

Хирургическая тактика определяется особенностями клинической ситуации. При выявлении тромбофлебита культи большой подкожной вены или ее притоков без перехода тромбоза на бедренную вену производят ее удаление. Для этого используют паховый доступ. Если нет противопоказаний, при наличии рецидива варикозной болезни прибегают к выполнению радикальной флебэктомии.

Как поступить, если тромбофлебит культи v. saphena magna сопровождается переходом тромбоза на магистральные вены таза и носит эмболоопасный характер? В таком случае характер тактических решений может быть следующим. Если сафенофеморальный тромбоз не осложнен массивной легочной эмболией, выполняют тромбэктомию из магистральных вен в сочетании с удалением тромбированной культи. При массивной тромбоэмболии легочных артерий от прямых операций на венозном русле приходится отказываться, как это видно из следующего наблюдения.

Больная Л., 35 лет, поступила в хирургическое отделение ГКБ № 1 им. Н.И. Пирогова с клинической картиной массивной легочной эмболии. Два месяца назад в одном из хирургических стационаров г. Москвы была выполнена кроссэктомия справа по поводу острого восходящего тромбофлебита большой подкожной вены. По данным ангиопульмонографии выявлена тромбоэмболия левой легочной артерии и долевых ветвей справа. Ультразвуковое ангиосканирование обнаружило тромбоз культи большой подкожной вены справа, распространяющийся на бедренно-подвздошный сегмент. В связи с выраженными явлениями сердечно-легочной недостаточности больной в условиях отделения реанимации в течение трех суток проводилось лечение стрептокиназой. После завершения тромболизиса больной выполнено контрольное ультразвуковое ангиосканирование, по данным которого установлено, что сохраняется флотация верхушки тромба в правой общей подвздошной вене. Учитывая высокий риск повторной тромбоэмболии легочных артерий, произведена имплантация кавафильтра. Назначена длительная антикоагулянтная терапия.

Из приведенного наблюдения видно, какие серьезные последствия может иметь, казалось бы, незначительная оплошность хирурга, оставившего длинную культю большой подкожной вены во время проведения операции Троянова—Тренделенбурга.

Тромбофлебит, развившийся на фоне трофических расстройств

Как должен поступать хирург, если тромбофлебит поверхностных вен возникает у пациента с варикозной болезнью на стадии выраженных изменений трофики кожи? В случае локальных трофических нарушений в зоне Кокетта (медиальная поверхность нижней трети голени) радикальную операцию выполняют в полном объеме. Несостоятельные перфорантные вены лигируют субфасциально. Для этого может быть использован мини-доступ: рассекают кожу, подкожную клетчатку и фасцию продольным разрезом длиной 3—4 см кзади от зоны трофических расстройств. Какая-либо препаровка тканей недопустима из-за опасности развития обширных кожных некрозов. Кожно-фасциальный лоскут отсепаровывают от мышц и все встретившиеся перфорантные вены перевязывают после их пересечения на зажимах. Хирургическое вмешательство можно провести быстро и не травматично, без каких-либо технических проблем, используя специальный набор инструментов, разработанный фирмой SAN. Разумной альтернативой служит использование эндоскопической техники разобщения несостоятельных перфорантов.

При наличии обширных циркулярных трофических изменений кожи можно поступить двояким образом. В отсутствие резкой индурации тканей допустимо выполнение комбинированного радикального вмешательства, которое дополняют эндоскопической диссекцией перфорантных вен. Но все же разумнее прибегнуть к двухэтапному методу лечения. В остром периоде заболевания ограничиваются кроссэктомией с удалением ствола большой подкожной вены до верхней трети голени (короткий стрипинг). В течение 3—4 месяцев проводят консервативное лечение, включающее обязательное ношение эластического трикотажа второго компрессионного класса, прием микронизированного диосмина и пентоксифиллина (не менее 800 мг/сут). Целесообразно также использование физиотерапии. После стихания явлений тромбофлебита и купирования явлений индуративного целлюлита проводят заключительный этап хирургического лечения. Он заключается в ликвидации горизонтального веновенозного сброса крови посредством эндоскопической операции. Описанная лечебная тактика применима и по отношению к больным с открытыми венозными трофическим язвами.

Варикотромбофлебит у беременных

Выполнение радикальной флебэктомии допустимо лишь в первой половине беременности, если отсутствуют какие-либо отягощающие обстоятельства. В тех случаях, когда тромбофлебит развивается в более поздние сроки, хирургическое вмешательство должно носить паллиативный характер. Чаще всего прибегают к кроссэктомии.

Как лечить сафенофеморальный тромбоз у беременных? На наш взгляд, в первой половине беременности не стоит отказываться от тромбэктомии из бедренной вены, но в связи с опасностью ретромбоза необходимо использование в послеоперационном периоде профилактических доз низкомолекулярных гепаринов. Опасность рецидива венозного тромбоза может потребовать длительного, вплоть до родоразрешения, их применения. Мы располагаем положительным опытом использования для этих целей Клексана.

При беременности поздних сроков задача в значительной степени усложняется. Во-первых, возникают трудности точного определения протяженности тромбоза в подвздошных венах. Это относится как к ультразвуковому, так и рентгеноконтрастному методам. Беременная матка не только экранирует тазовые вены, но и в горизонтальном положении больной полностью их сдавливает. Во-вторых, в связи с компрессией вен и замедлением кровотока значительно возрастает опасность ретромбоза. В связи с этим приходится прибегать к вмешательству не на бедренной или подвздошной, а на нижней полой вене. Малотравматичная эндовазальная имплантация кавафильтра во второй половине беременности затруднена и часто опасна из-за возможности поломки и миграции фильтрующего устройства. Исходя из нашего опыта, флотирующий тромб магистральных тазовых вен является показанием к пликации нижней полой вены механическим швом. Это вмешательство выполняют из трансректального или поперечного доступа в правом подреберье. Нами накоплен опыт выполнения подобной операции из мини-доступа протяженностью кожного разреза около 5 см с использованием комплекта инструментов «мини-ассистент». После парциальной окклюзии нижней полой вены вплоть до родоразрешения следует проводить гепаринотерапию. Сначала в течение 10—14 дней в лечебном режиме. Мы отдаем предочтение Клексану в дозе 1 мг/кг массы тела больной 2 р/день (эффективно и однократное введение этого препарата в дозе 1,5 мг/кг). Затем (до родоразрешения ив течение 10 дней после него) его используют в профилактической дозе: 40 мг 1 р/день. В последующем необходимо назначать непрямые антикоагулянты на срок не менее 6 месяцев. В подобной ситуации пероральные антикоагулянты с другим механизмом действия, такие как Эксанта (ксимелагатран), могли бы значительно облегчить проведение антитромботической терапии. К сожалению, в настоящее время данных о применении Эксанты у беременных и кормящих матерей нет. Если положительные результаты будут получены, ксимелагатран займет свое место в профилактике тромбозов у этой категории больных.

Какой должна быть хирургическая тактика в случае доношенной беременности при варикотромбофлебите, осложненном эмболоопасным тромбозом подвздошных вен? В такой ситуации необходимо проведение кесарева сечения одновременно с хирургической профилактикой легочной эмболии. Оперируют из срединной лапаротомии, вначале извлекают плод, затем выполняют пликацию нижней полой вены механическим швом под устьями почечных вен.

Восходящий тромбофлебит у больных с посттромбофлебитической болезнью

Оперативное вмешательство показано в случаях полной или частичной реканализации глубоких вен, поскольку повторное их тромботическое поражение приводит к ухудшению венозного оттока из конечности. Особенности проведения оперативного вмешательства связаны с тем, что поверхностные вены при данной патологии в определенной мере обеспечивают коллатеральный отток крови. В большинстве случаев со временем наступает реканализация окклюзированных подкожных вен. Поэтому целесообразно ограничиться приустьевой перевязкой большой подкожной вены проксимальнее впадающих притоков без пересечения сосуда.

Тромбофлебит любого уровня в случаях посттромботической окклюзии общей бедренной вены и проксимальнее нее не требует какой-либо хирургической коррекции. Обтурированая магистральная вена является преградой на пути распространения тромбоза из поверхностных вен в проксимальном направлении. В таких случаях проводят консервативное лечение с обязательным использованием антикоагулянтов.

Хирургическое лечение тромбофлебита при достоверно неизвестном уровне тромботического поражения большой подкожной вены

Отсутствие точного топического диагноза при восходящем варикотромбофлебите крайне затрудняет выбор адекватного способа лечения. Не имея по каким-либо причинам возможности опереться на данные специальных методов исследования, врачу приходится ориентироваться только на визуальные клинические признаки. Как правило, в отсутствие возможности проведения ультразвукового сканирования или рентгеноконтрастной флебографии лучше отказаться от оперативного вмешательства, поскольку отсутствие информации о состоянии бедренной и подвздошных вен чреваты неправильными действиями хирурга, которые могут провоцировать интраоперационную легочную эмболию.

Один из авторов книги в первый год своей хирургической деятельности стал свидетелем и участником драматического осложнения, развившегося у больной варикотромбофлебитом. В семидесятые годы прошлого столетия мы еще недостаточно знали о коварстве венозного тромбоза. Поэтому больную с клиническими признаками тромбофлебита большой подкожной вены бедра до паха, у которой отсутствовали клинические признаки тромбоза глубоких вен, оперировали под местной анестезией без предварительного ангиографического исследования (ультразвуковое сканирование еще не использовалось в клинической практике). При выделении сафенофеморального соустья, в котором определялся тромб, развилась массивная тромбоэмболия легочных артерий. В условиях асистолии наш старший коллега в течение 10 мин смог выполнить торакотомию и эмболэктомию, однако восстановить сердечную деятельность в связи с необратимой дилатацией правого желудочка не удалось.

Будучи реалистами, мы далеки от мысли, что во всех городах и весях нашей обширной Родины, где работают хирурги, имеется соответствующая аппаратура. Поэтому попытаемся дать некоторые рекомендации, которые, надеемся, помогут коллегам в трудных ситуациях. Один из способов иллюстрирует следующее наблюдение.

Больная, 48 лет, поступила в хирургическое отделение одной из подмосковных районных больниц с восходящим варикотромбофлебитом большой подкожной вены до средней трети левого бедра. После осмотра больную было решено оперировать. Во время вмешательства при выделении сафенофеморального соустья обнаружено, что тромб переходит на общую бедренную вену. Операция прекращена, после ушивания раны больная переведена в хирургическое отделение ГКБ № 1 им. Н.И. Пирогова, где выполнено ультразвуковое исследование. По данным ангиосканирования установлено, что тромб через сафенофеморальное соустье распространяется на общую бедренную и на начальный отдел наружной подвздошной вены. Больная повторно оперирована. Под общим обезболиванием разрезом в левой паховой области обнажена и выше тромба взята в турникет наружная подвздошная вена. Выполнена тромбэктомия из левых общей бедренной и наружной подвздошной вен через сафенофеморальное соустье, кроссэктомия. В послеоперационном периоде проводилась антикоагулянтная терапия. Больная выписана с рекомендацией планового оперативного лечения варикозной болезни.

К сожалению, далеко не всегда неподалеку есть сосудистое отделение, в котором специалисты готовы прийти на помощь, к тому же перевод пациента без хирургического пособия не всегда безопасен. Как поступать в подобных случаях? Мы полагаем, что оперировать необходимо из вертикального бедренного доступа в проекции сосудистого пучка. Он позволяет обнажить не только v. saphena magna, но и бедренную вену, что обеспечивает возможность полноценной пальпаторной ее ревизии. Обнаружив сафенофеморальный тромбоз и не зная его проксимальную границу, хирург должен прекратить какие-либо манипуляции на бедренной вене. Их можно продолжить лишь после забрюшинного обнажения из отдельного доступа подвздошной вены и временной ее окклюзии с помощью турникета. Последующие этапы хирургического вмешательства соответствуют тому, что было описано нами ранее.

В условиях диагностической неопределенности в отношении уровня распространения тромбоза предпочтение следует отдавать комбинированному эндотрахеальному наркозу, так как венозная тромбэктомия чревата опасностью развития таких тяжелых осложнений, как массивная легочная эмболия и кровотечение. Врачебная бригада всегда должна быть готова к проведению экстренных реанимационных мероприятий вплоть до выполнения эмболэктомии из легочных артерий в условиях временной окклюзии полых вен

tromboflebit.net 2011