Главная

Оптимальная операция

Радикальное хирургическое вмешательство предусматривает излечение не только тромбофлебита, но и варикозной болезни, являющейся его первопричиной. Поэтому ему следует отдавать предпочтение во всех случаях, когда позволяет хирургическая ситуация и отсутствуют противопоказания: преклонный возраст, сопутствующие тяжелые заболевания, гнойная инфекция и др.

Флебэктомия технически достаточно просто выполнима при длительности заболевания до 14 суток. В более поздние сроки она становится весьма травматичной из-за возникновения трудноразделимых сращений между тромбированной веной, подкожно-жировой клетчаткой и кожей за счет перифлебита. В таких случаях лучше ограничиться паллиативным вмешательством, а венэктомию произвести в плановом порядке через 3—4 месяца.

Одномоментную операцию на тромбированных и нетромбированных варикозных венах производят под регионарным или общим обезболиванием, учитывая конкретную клиническую ситуацию. В отдельных случаях может быть использована местная анестезия в сочетании с внутривенным обезболиванием.

Радикальное вмешательство включает в себя кроссэктомию, удаление тромбированных подкожных магистралей и их притоков на бедре и голени в сочетании с иссечением нетромбированных участков варикозных вен с над- или субфасциальной перевязкой несостоятельных перфорантов. В начале операции при необходимости удаляют эмболоопасный тромб из бедренно-подвздошного сегмента, подколенной или перфорантной вен. Затем выполняют кроссэктомию и все остальные этапы вмешательства.

Пациентам с высокой степенью риска развития послеоперационных тромбоэмболических осложнений при III и IV типах варикотромбофлебита следует проводить антикоагулянтную терапию до операции и после ее окончания. Препаратами выбора следует считать низкомолекулярные гепарины, назначаемые в профилактических дозах. Мы отдаем предпочтение эноксапарину (Клексану), который вводится под кожу живота 1 р/сут в дозе 40 мг. Длительность гепаринотерапии обычно составляет 7 дней. После этого в обязательном порядке проводят ультразвуковое сканирование. В случае отсутствия признаков тромботического поражения глубоких вен она может быть прекращена без назначения непрямых антикоагулянтов.

Нужны ли антибиотики в процессе лечения больных с рассматриваемой патологией? В условиях асептического характера тромбофлебита, который имеет место у большинства больных, проводить антибактериальную терапию нет необходимости. Между тем с целью профилактики послеоперационных септических осложнений во всех случаях перед началом операции необходимо однократно вводить внутривенно антибиотики широкого спектра действия.

Особенности хирургической тактики в зависимости от типа варикотромбофлебита были представлены в таблице 3. От радикальной операции следует отказаться и использовать консервативные методы лечения при I типе поражения поверхностных вен. При II, III и IV типах варикотромбофлебита следует рассмотреть вопрос о проведении радикального вмешательства. Больные с V типом заболевания нуждаются в паллиативном хирургическом лечении, так как наличие симультантного тромбоза глубоких вен следует расценивать в качестве противопоказания к подобной операции.

Флебэктомия на бедре

В большинстве случаев оперативные вмешательства предпринимают в связи с изолированным поражением стволов подкожных вен и их притоков. Если тромбофлебит на бедре развился на фоне варикозной болезни с вертикальным веновенозным сбросом и состоятельными перфорантными венами на уровне голени, достаточно ограничиться кроссэктомией и сделать стволовую венэктомию на бедре. Подобный объем вмешательства следует расценивать как радикальный в отношении не только варикотромбофлебита, но и варикозной болезни. Кроме того, к подобной ограниченной флебэктомии целесообразно прибегнуть в случаях длительного (более 2 недель) течения тромбофлебита на голени, который в дальнейшем принял восходящий характер и распространился на бедро. В таких условиях разумно не выполнять травматичного вмешательства ниже уровня коленного сустава на голени. В то же время флебэктомия на бедре существенно облегчит и упростит повторную операцию в холодном периоде.

Обычно после завершения этапа кроссэктомии в дистальный отдел большой подкожной вены в ретроградном направлении вводят зонд. Предпочтительнее использовать жесткий зонд Бебкокка, который без особых затруднений удается провести через тромботические массы до верхней трети голени. В этой зоне делают дополнительный небольшой разрез, из которого выделяют и пересекают венозный ствол.

Удаление большой подкожной вены бедра с помощью зонда (короткий стрипинг). Ствол вены удаляется в антеградном направлении

Важным моментом вмешательства является выбор направления, в котором производится сафенэктомия. В отличие от плановой операции, при варикотромбофлебите целесообразно удалять ствол подкожной вены в антеградном направлении, то есть снизу вверх. Это обусловлено тем, что диаметр вены и количество содержащихся в ней тромбов в проксимальном направлении увеличиваются. Поэтому антеградная венэктомия в большинстве случаев позволяет удалить сосуд целиком . Иногда при извлечении зонда из просвета вены могут «выдавливаться» тромбы, которые через разрывы венозной стенки попадают в образовавшийся подкожный канал. Если это произошло, тромбы следует удалить из канала на бедре путем мануальной компрессии. Чтобы облегчить хирургическое вмешательство, перед удалением вены по Бебкокку можно попытаться произвести тромбэктомию из ствола подкожной вены с помощью баллонного катетера.

Вмешательство на голени

Каковы особенности выполнения данного этапа операции? Горизонтальный веновенозный рефлюкс устраняют путем перевязки перфорантных вен. Если отсутствуют трофические расстройства кожи, используют надфасциальный доступ Кокетта. При тромбозе перфоранта, подтвержденном ультразвуковым сканированием, прибегают к тромбэктомии, используя зажим и осуществляя в момент удаления тромба компрессию икроножных мышц. Технически эта манипуляция не представляет особых трудностей, когда диаметр перфорирующего сосуда более 4—5 мм и тромб распространяется на глубокую вену голени на небольшом (до 1 см) протяжении. Выполнив тромбэктомию, производят лигирование перфорантов.

Тромбэктомия из перфорантной вены

Завершив перевязку перфорантных вен, иссекают все тромбированные и варикозноизмененные притоки большой подкожной вены на голени. Конгломераты вен удаляют из отдельных разрезов по Нарату методом туннелирования. Только удалив тромбированные венозные узлы, можно избежать образования в послеоперационном периоде обширных, длительное время не рассасывающихся воспалительных инфильтратов. Ошибкой следует считать удаление «воспалительного очага» в пределах здоровых тканей, если для этого необходимо иссекать довольно широкий лоскут кожи и подкожной клетчатки. Подобное вмешательство само по себе травматично, приводит к натяжению кожных краев раны и создает трудности для ее заживления. Кроме того, оперирующий хирург должен учитывать, что при варикотромбофлебите, развившемся на фоне декомпенсации венозного оттока, всегда имеет место вторичное поражение лимфатической сети. Поэтому иссечение тромбированных вен «лампасным» методом обычно приводит к стойкому отеку конечности вплоть до формирования слоновости.

Гораздо реже (по отношению к системе большой подкожной вены) встречается тромбофлебит малой подкожной вены. Хирургическая тактика и техника проведения вмешательства в случаях варикотромбофлебита малой подкожной вены аналогичны вышеизложенной. Тромбированный ствол вены также удаляют в антеградном направлении.

Если варикотромбофлебит диагностирован в обоих подкожных венозных бассейнах, выполняют радикальную операцию в системе v. saphena magna и v. saphena parva. Как поступить, если варикотромбофлебит возник на обеих нижних конечностях? Возможно ли при этом выполнение радикальной операции? Принципиально она осуществима в тех случаях, если позволяет состояние больного, имеется адекватное анестезиологическое обеспечение и, самое главное, подготовленная хирургическая бригада, имеющая опыт в выполнении подобных вмешательств. Если указанные условия отсутствуют, достаточно ограничиться паллиативным вмешательством — кроссэктомией с обеих сторон.

Из нашего опыта следует, что лица женского пола страдают варикотромбофлебитом значительно чаще по сравнению с мужчинами. Этот факт означает особую значимость косметических и эстетических последствий экстренных хирургических вмешательств, существенно затрагивающих качество жизни женщины. Поэтому необходимо использовать малоинвазивные технологии в лечении варикотромбофлебита.

Для уменьшения травматичности вмешательства и достижения хороших косметических результатов перед удалением тромбированных узлов, особенно больших, целесообразно производить пункционную тромбэктомию. Техника ее выполнения достаточно проста. После установления границ и протяженности тромбофлебита по ходу тромбированной вены кончиком скальпеля производят разрезы длиной 3—4 мм вдоль кожных линий. Затем сгустки удаляют путем компрессии тромбированной вены методом выдавливания через сделанные проколы.

Тромбэктомия из подкожной вены через проколы методом выдавливания

В ранние сроки заболевания (до 5 суток), когда нет выраженного воспаления клетчатки и кожи, во время этой манипуляции удается выполнить мини-флебэктомию.

Мини-флебэктомия

tromboflebit.net 2011