Главная

Минимально необходимое вмешательство

Варикотромбофлебит чаще всего поражает большую подкожную вену и значительно реже — малую подкожную вену. Если тромбоз не распространяется через соустье на бедренную (подколенную) вену, выполняют кроссэктомию, то есть высокую перевязку большой (или малой) подкожной вены с обязательным лигированием всех приустьевых притоков и иссечением ствола подкожной вены в пределах операционной раны. Операция осуществима у любой категории больных. Обычно ее проводят под местной анестезией.

Кроссэктомия большой подкожной вены

Это хирургическое вмешательство представляет собой современную модификацию операции Троянова—Тренделенбурга. Приступая к ней, хирург должен четко представлять себе особенности анатомического расположения большой подкожной вены в зоне манипуляций.

Как известно, сафенофеморальное соустье расположено под паховой складкой тотчас медиальнее от бедренной артерии. С переднемедиальной поверхности бедра v. saphena magna проходит в hiatus saphenus. Здесь вена огибает серповидный край глубокого листка поверхностной фасции, прободает ее решетчатую часть и впадает в бедренную вену по ее передней поверхности на 3—4 см ниже паховой связки. Перед впадением в бедренную вену в нее вливаются притоки подкожных вен наружных половых органов и передней брюшной стенки.

Анатомия сафенофеморального соустья

К сафенофеморальному соустью достаточно близко предлежат паховые лимфатические узлы. В этой зоне часто проходит наружная срамная артерия, являющаяся ветвью бедренной артерии. Ориентиром, указывающим на близкое расположение устья большой подкожной вены бедра, служит место впадения v. epigastrica superficialis. В редких случаях при высокой бифуркации бедренной артерии к сафенофеморальному соустью может предлежать глубокая артерия бедра.

Оперативные доступы

Для обнажения сафенобедренного соустья чаще всего используют косопродольный доступ Червякова.

доступ Червякова

Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции производят по биссектрисе угла между пупартовой связкой и бедренной артерией. Такой разрез совпадает с проекцией проксимального отдела большой подкожной вены и крупного лимфатического узла Розенмюллера—Пирогова. Повреждение последнего на фоне лимфаденита, флебита и воспаления близлежащих тканей может осложниться послеоперационной лимфореей. Этого недостатка лишены паховый и надпаховый доступы к приустьевому отделу большой подкожной вены.

При паховом доступе разрез кожи и подкожной жировой клетчатки выполняют по паховой складке, при надпаховом доступе Бруннера его производят на 2— 3 см выше и параллельно ей. Кожу рассекают от точки пульсации бедренной артерии в медиальном направлении.

паховый доступ, надпахоеый доступ Бруннера

Острым путем вскрывают поверхностную фасцию. Под ней находят v. epigastrica superficialis. Указанный сосуд является наиболее постоянным приустьевым притоком большой подкожной вены, впадающим в нее в верхней полуокружности сафенофеморального соустья. Ориентируясь на него, находят устье большой подкожной вены. Повреждения лимфатических путей при этом удается избежать, так как в этой области лимфатические коллекторы сопровождают глубокие бедренные сосуды и располагаются в lacuna vasorum под пупартовой связкой.

По сравнению с разрезом по Червякову паховый и надпаховый доступы представляются более сложными в техническом исполнении. Их можно рекомендовать для использования при остром тромбофлебите только тем хирургам, которые имеют достаточный опыт в проведении плановых оперативных вмешательств по поводу варикозной болезни, иначе возможно ошибочное пересечение бедренной вены вместо v. saphena magna. С другой стороны, за основной ствол большой подкожной вены может быть ошибочно принят ее переднемедиальный приток.

В тех случаях, когда предполагается вмешательство на бедренной вене, возможно использование традиционного вертикального доступа в проекции сосудистого пучка.

Основной этап хирургического вмешательства

Вслед за рассечением кожи и жировой ткани обнажают сафенофеморальное соустье. После выделения проксимального отдела большой подкожной вены через отверстие в фасции становится видна бедренная вена. Тотчас латеральнее от нее определяется пульсация бедренной артерии. В процессе хирургического вмешательства не следует перевязывать какую-либо крупную венозную магистраль до тех пор, пока точно не определено местоположение сафенофеморального соустья. Для его идентификации необходимо четко видеть терминальный отдел большой подкожной вены и участок бедренной вены, в который она впадает. После обработки приустьевых притоков ствол подкожной вены пересекают между двумя зажимами. Приподняв проксимальный конец v. saphena magna, на вену накладывают диссектор таким образом, чтобы его бранши располагались параллельно бедренной вене снизу вверх.

Перевязка большой подкожной вены бедра у устья. Бранши диссектора располагаются параллельно бедренной вене на уровне прикрепления створок остиального клапана, без оставления культи большой подкожной вены

Под диссектором вену лигируют на уровне прикрепления створок остиального клапана, то есть пристеночно по отношению к бедренной вене. Сняв инструмент, культю подкожной вены лигируют еще раз, предварительно прошив ее.

Большая подкожная вена дважды лигирована у устья. Участок вены на протяжении раны резецирован

Принципиальным моментом кроссэктомии служит перевязка большой подкожной вены непосредственно у места ее впадения в бедренную. Оставление длинной культи сафены чревато ее тромбозом, распространением тромба на бедренную вену и развитием эмболии легочных артерий.

Оставление культи большой подкожной вены бедра может привести к тромбозу в «слепом мешке»

В тех случаях, когда тромб достигает остиального клапана и выполнить приустьевую перевязку v. saphena magna, не фрагментировав его верхушку, невозможно, операцию выполняют следующим образом. Выделяют сафенофеморальное соустье и лигируют притоки. Вблизи остиального клапана на передней стенке подкожной вены производят продольную флеботомию, при этом, как правило, тромб вымывается обратным током крови либо его удаляют окончатым зажимом. После перевязки проксимального конца большой подкожной вены резецируют ее дистальный отрезок в пределах операционной раны. Предварительно необходимо перевязать медиальный приток v. saphena magna и удалить (выдавить пальцами) тромб из прилегающего отдела вены. Операцию завершают наложением швов на кожу.

Таким образом, если тромбоз не выходит за пределы большой подкожной вены, решить главную задачу хирургического лечения по предотвращению тромбоэмболии легочных артерий нетрудно. Для этого достаточно выполнить операцию Троянова—Тренделенбурга. Совершенно иначе обстоит дело в тех случаях, когда тромбоз распространяется за пределы сафенофеморального соустья. Как поступать в подобных ситуациях? Характер вмешательства при этом зависит от протяженности тромбоза в глубокой венозной магистрали.

Оперативное вмешательство при сафенофеморальном тромбозе

Операция может быть выполнена под регионарной анестезией либо с помощью интубационного эндотрахеального наркоза. Выбор доступа и метода тромбэк томии определяются уровнем расположения проксимальной части тромба.

Тромбэктомия без временной окклюзии глубокой венозной магистрали возможна только в тех случаях, если длина флотирующей верхушки тромба небольшая (до 3 см). Дополнительно к сафенофеморальному соустью выделяют переднюю стенку бедренной вены, при этом в верхнем углу раны должна быть видна пупартова связка. Затем производят мобилизацию, пересечение на зажимах и перевязку притоков, идущих к устью v. saphena magna. Тромбоз проксимальных притоков служит подтверждением тромботического поражения терминального отдела большой подкожной вены. После лигирования притоков осуществляют осторожную пальпацию бедренной вены выше соустья. Тромбэктомию выполняют через продольно вскрытый просвет подкожной вены между двумя наложенными держалками. Тромб удаляют на высоте пробы Вальсальвы путем пальпаторного отдавливания его верхушки либо с помощью окончатого зажима.

Сафенофеморальный тромбоз. Удаление флотирующего тромба путем пальпаторного отдавливания его верхушки
Сафенофеморальный тромбоз. Удаление флотирующего тромба с помощью окончатого зажима

Тромбэктомия возможна и с помощью катетера Фогарти, предварительно введенного через флеботомию. Об адекватности дезобструкции судят по интенсивности ретроградного кровотока.

Описанный способ тромбэктомии небезопасен в отношении интраоперационной эмболии легочных артерий при наличии протяженного «свежего» неорганизованного тромба, когда тракция его щипцами через сафенофеморальное соустье чревата фрагментацией тромба и миграцией его части в легочное сосудистое русло.

Тракция окончатым зажимом протяженного «свежего» тромба может привести к его фрагментации

Поэтому, если флотирующий тромб достигает уровня паховой связки или распространяется на подвздошные вены (длина тромба более 3 см от устья большой подкожной вены), опасность интраоперационной тромбоэмболии становится чрезвычайно высокой. В таких случаях необходимо изменить методику оперативного вмешательства.

Тромбэктомия с временной окклюзией глубокой венозной магистрали. Для этого следует выделить подвздошную вену, проксимальнее тромба наложить страхующий турникет или зажим Сатинского и выполнить тромбэктомию в условиях временной блокады кровотока.

Тромбэктомия из сафенофеморального соустья в условиях временной окклюзии глубокой венозной магистрали. На наружную подвздошную вену наложен страхующий турникет

Выделение наружной подвздошной вены обычно проводят через дополнительный разрез передней брюшной стенки в паховой области.

Дополнительный внебрюшинный доступ к наружной подвздошной вене (пунктиром указаны проекции разрезов)

Технически это осуществимо и через доступ Бруннера, для чего необходимо сместить край раны выше пупартовой связки, обнажить апоневроз наружной косой мышцы живота и вскрыть переднюю брюшную стенку выше пупартовой связки. После рассечения поперечной фасции брюшинный мешок, не вскрывая, смещают вверх. В забрюшинном пространстве обнажают переднюю стенку наружной подвздошной вены. Осторожно пальпируя вену, определяют локализацию верхушки подвижного тромба. Выше этой зоны обходят вену и берут ее на держалку.

Выполняя ревизию магистральной вены, необходимо помнить, что иногда определить пальпаторно протяженность тромбоза бывает непросто. Следует делать это чрезвычайно аккуратно и методично. Ошибочно выбранный уровень наложения турникета чреват развитием тромбоэмболии легочных артерий.

Ошибочно выбранный уровень наложения турникета на тромбированную наружную подвздошную вену может привести к фрагментации тромба и интраоперационной легочной эмболии

Временную проксимальную обтурацию магистральных вен таза во время тромбэктомии можно осуществить без дополнительного доступа и обнажения подвздошной вены. Для этого необходимо использовать баллонный катетер Фогарти большого диаметра. Его проводят через вскрытый приустьевой отдел большой подкожной вены. Заполнив баллон физиологическим раствором и обтурировав просвет вены, окончатыми щипцами или другим катетером удаляют тромб.

Тромбэктомия из наружной подвздошной вены окончатым зажимом в условиях временной окклюзии подвздошной вены баллонным катетером

Катетеробтуратор извлекают в раздутом состоянии с целью удаления оставшихся частиц тромба.

Решая вопрос о выборе способа тромбэктомии, хирург должен учитывать тот факт, что временная проксимальная окклюзия магистральной вены с помощью? баллонного катетера по сравнению с использованием турникета менее надежна из-за значительной растяжимости венозной стенки. Кроме того, во время тромбэктомии катетером Фогарти возможна фрагментация тромба, к которой приводит раздувание баллона, проведенного на недостаточную длину.

Неправильная установка баллонного катетера может привести к фрагментации тромба

Но даже если катетер будет введен на нужное расстояние, в силу особенности строения тазовых вен баллон катетера во время тракции может миновать верхушку тромба и фрагментировать его в вене меньшего диаметра.

Возможный вариант фрагментации тромба баллонным катетером, связанный с особенностями строения тазовых вен

После тромбэктомии из бедренной и подвздошной вен целесообразно назначить профилактические дозы низкомолекулярных гепаринов (Клексан 40 мг 1 р/сут под кожу живота) на срок до 7 дней. После контрольного ультразвукового сканирования гепарин может быть отменен без назначения непрямых антикоагулянтов. В случаях выявления во время операции флебитических изменений бедренной вены доза антикоагулянта должна быть увеличена до 1,5 мг/кг массы тела больного 1 р/сут, с дальнейшим переводом на прием варфарина на срок не менее трех месяцев.

Заканчивая описание методов хирургического лечения сафенофеморального тромбоза, необходимо подчеркнуть, что интраоперационная тромбоэмболия легочных артерий возникает, как правило, в результате технических ошибок, обусловленных отсутствием достоверных сведений о протяженности тромбоза. Поэтому гарантированное предотвращение этого опасного осложнения во время операции возможно только при наличии надежной информации о состоянии глубоких венозных магистралей. Вот почему так важно проведение ультразвукового сканирования венозного русла у всех без исключения больных варикотромбофлебитом, которым предполагается проведение хирургического вмешательства.

Кроссэктомия малой подкожной вены

Операция в этой анатомической зоне — достаточно деликатное и непростое вмешательство, требующее от хирурга хорошей анатомической ориентации. Терминальный отдел v. saphena parva располагается в борозде между латеральной и медиальной головками икроножной мышцы (в канале Пирогова). Под фасцией вместе с интимно прилежащими кожными нервными ветвями голени (n. saphenus) малая подкожная вена проникает в подколенную ямку, где обычно сливается с подколенной веной.

Анатомия сафенопоплитеального соустья

а — виден проксимальный отдел v. saphena parva;
б — топография сосудистонервного пучка

Вблизи от сафенопоплитеального соустья могут располагаться поверхностные притоки, имеющие анастомозы с глубокими венами и с большой подкожной веной (вена Джакомини). Следует особо указать на значительную вариабельность локализации устья малой подкожной вены. У каждого четвертого пациента оно находится не в проекции межсуставной щели посреди подколенной ямки, как это описывается в классических руководствах по анатомии, а на 5 и даже 20 см выше. Таким образом, v. saphena parva может впадать не в подколенную, а в бедренную вену. В редких случаях она полностью дренируется в большую подкожную магистраль через вену Джакомини. Поэтому перед неотложной операцией по поводу восходящего варикотромбофлебита ультразвуковое исследование должно уточнить не только протяженность тромбоза, но и локализацию соустья малой подкожной вены с глубокой венозной системой.

Для перевязки малой подкожной вены применяют два оперативных доступа: поперечный и продольный в положении пациента на животе.

Доступы к сафенопоплитеальному соустью

Поперечный доступ выполняют по кожной складке в области подколенной ямки. При этом хирург должен отдавать себе отчет в том, что в случае необычного расположения устья малой подкожной вены этот доступ не дает возможности произвести перевязку сосуда в нужном месте. В такой анатомической ситуации завершить операцию невозможно без дополнительного разреза, сделанного перпендикулярно первому. Поэтому поперечный доступ применим только для тех случаев, когда по данным ультразвукового исследования достоверно известно, что устье малой подкожной вены расположено в типичном месте.

Продольный доступ более универсален по сравнению с предыдущим. Вертикальный разрез проводят по задней поверхности подколенной области. Кожный разрез лучше выполнять не строго продольно, а S-образно для того, чтобы он не проходил перпендикулярно кожным складкам. В этом случае отмечается лучшее заживление раны. При необходимости данный доступ может быть продлен вверх или вниз при различнй локализации устья v. saphena parva. После рассечения клетчатки и fascia cruris выделяют терминальный отдел малой подкожной вены. Он обычно располагается между головками m. gastrocnemius в канале Пирогова. Если пальпаторно тромб определяется дистальнее операционной раны, то малую подкожную вену пересекают между двумя наложенными зажимами, выделяют в проксимальном направлении до сафенопоплитеального соустья и лигируют. В тех ситуациях, когда по данным дуплексного ангиосканирования или интраоперационной ревизии установлено, что малая подкожная вена тромбирована до устья, необходимо произвести тщательную диссекцию сосуда с последующей перевязкой выше верхушки тромба.

Хирургическое вмешательство при сафенопоплитеальном тромбозе

При переходе тромботического процесса на подколенную вену ее выделяют выше верхушки тромба и берут в турникет. Затем выполняют продольную флебото мию вблизи от устья малой подкожной вены. После этого, используя ручную проксимальную компрессию или катетер Фогарти, удаляют тромб. Операцию за вершают перевязкой v. saphena parva проксимальнее выполненной флеботомии.

Перевязка малой подкожной вены у устья

Проводя оперативное вмешательство в подколенной области, необходимо помнить, что медиальнее малой подкожной вены проходит n. cutaneus surae medialis, который может быть ошибочно перевязан и пересечен. В результате этой хирургической ошибки развиваются нарушения чувствительности в икроножной области. Выделение подколенной вены влечет за собой опасность травматизации n. tibialis, располагающегося кнаружи от венозной магистрали, что может обусловить развитие паралича подошвенных сгибателей стопы и пальцев («конская стопа»).

Заканчивая рассмотрение паллиативных методов хирургического лечения острого варикотромбофлебита, считаем необходимым отметить, что кроссэктомия в изолированном виде или в сочетании с тромбэктомией из глубоких вен имеет несомненное право на существование. Эти операции поистине жизнеспасающие, поскольку надежно «защищают» больного от смертельной легочной эмболии. Вместе с тем подобные хирургические вмешательства не влияют на течение патологического процесса в подкожной венозной магистрали. Лечение и реабилитация больных после подобных операций требуют достаточно длительного времени и усилий со стороны пациента и врача. Несмотря на проведение консервативной терапии, регресс воспалительного процесса и реканализация тромбированных поверхностных вен занимает не менее 8—12 недель. Кроме того, сохраняются все предпосылки для рецидива варикотромбофлебита, возникающего более чем в половине случаев.

Добиться полной реабилитации и существенно ускорить восстановление привычного качества жизни пациентов невозможно без широкого внедрения в клиническую практику радикальных способов хирургического лечения варикотромбофлебита.

tromboflebit.net 2011