Главная

Когда нужна операция

Вопрос об оперативном лечении рассматривается только при варикотромбофлебите нижних конечностей. В большинстве остальных ситуаций (ятрогенный тромбофлебит подкожных вен верхних конечностей, поражение нерасширенных вен ног и т.д.), как правило, вполне достаточно консервативных лечебных мероприятий, характер которых изложен выше. С помощью полномасштабного оперативного вмешательства на варикозных и перфорантных венах нижних конечностей во многих случаях могут быть с высокой надежностью решены основные лечебные задачи: предотвращение тромбоза глубоких вен, быстрое купирование заболевания и профилактика его рецидива. Вместе с тем далеко не все больные могут перенести подобную операцию, а в ряде случаев в силу особенностей патологического процесса она просто невозможна. Вот почему целесообразно выделение радикальных и паллиативных хирургических вмешательств, а также абсолютных и относительных показаний к их проведению.

Радикальная операция при варикотромбофлебите предполагает удаление всех варикозных вен (тромбированных и не тромбированных), а также диссекцию (перевязку, коагуляцию) клинически значимых недостаточных перфорантов. Подобное вмешательство возможно и целесообразно только при варикозной болезни. В случаях посттромбофлебитической болезни оно может усугубить нарушения венозного оттока из пораженной конечности, а потому часто неприемлемо. Радикальная операция не только быстро излечивает тромбофлебит, но и устраняет саму причину его возникновения — варикозную болезнь, тем самым гарантируя пациента от повторения заболевания и от прогрессирования хронической венозной недостаточности.

Паллиативная операция не ускоряет выздоровления больного и не устраняет угрозу рецидива варикотромбофлебита, она призвана обеспечить выполнение одной, но главной лечебной задачи — предотвратить распространение тромбоза на глубокую венозную систему и в том случае, если это уже произошло, удалить тромб из бедренной или подколенной вены. Иногда для сокращения сроков реабилитации больных это вмешательство может быть дополнено чрескожной пункционной тромбэктомией. В самом деле возникновение сафенофеморального или сафенопоплитеального тромбоза сразу переводит клиническую ситуацию в совершенно иную плоскость. Тромбоз глубоких вен вызывает значимые нарушения венозного оттока из пораженной конечности и представляет реальную опасность как источник тромбоэмболии легочных артерий.

Вот почему абсолютным показанием к хирургическому вмешательству при тромбофлебите служит осложнение этого заболевания — распространение тромбоза на глубокие вены, а также клинические ситуации, при которых оно реально угрожает больным. По сути дела, показания к экстренной операции возникают при II, III и IV типах варикотромбофлебита.

Способы лечения варикотромбофлебита

Тип варикотромбофлебита Характер лечебных мероприятий
I — поражение дистальных отделов стволов подкожных вен Консервативное лечение*
Экстренная операция не требуется, показана плановая венэктомия
II — поражение проксимальных отделов подкожных вен Кроссэктомия
Кроссэктомия + стволовая венэктомия на бедре
Радикальная венэктомия в бассейне v. saphena magna и/или v. saphena parva
III — распространение тромбоза через соустья на глубокую венозную систему Тромбэктомия из магистральных вен + кроссэктомия
Тромбэктомия из магистральных вен + кроссэктомия + удаление v. saphena magna на бедре
Тромбэктомия из бедренной и подвздошной вен + радикальная венэктомия
Тромбэктомия из подколенной вены + венэктомия в бассейне v. saphena parva
IV — поражение подкожных вен с переходом тромбоза на перфорантные вены Кроссэктомия + тромбэктомия из перфоранта
Радикальная венэктомия + тромбэктомия из перфорантной вены
V — симультанное поражение поверхностных и глубоких вен Кроссэктомия + антикоагулянты**
Кроссэктомия + перевязка поверхностной бедренной вены
Тромбэктомия из бедренной и подвздошной вен + кроссэктомия + перевязка поверхностной бедренной вены
Имплантация кава-фильтра или пликация нижней полой вены

* Показано во всех случаях, если не выполняется радикальная флебэктомия.
** Антикоагулянты необходимы всем больным этой группы.

Распространение тромбофлебита большой подкожной вены на среднюю или верхнюю трети бедра либо подобная первичная его локализация несут в себе реальную опасность возникновения сафенофеморального тромбоза. Известно, что в течение суток проксимальное распространение тромбоза при варикотромбофлебите может достигать 15—20 см. Как правило, у пациентов с варикозной болезнью имеется клапанная недостаточность ствола v. saphena magna на бедре, что создает необходимые условия (венозный застой) для центростремительного распространения тромботического процесса. Поэтому в таких условиях операция должна быть проведена в максимально возможные кратчайшие сроки. Реже в клинической практике приходится сталкиваться с восходящим тромбофлебитом малой подкожной вены, но и для этих случаев верно изложенное выше правило.

Мы никогда не сожалели о том, что провели операцию при варикотромбофлебите, но неоднократно винили себя в тех случаях, когда не сделали этого в спокойной, казалось бы, ситуации.

Однажды в конце рабочей недели, в пятницу, нами была осмотрена пациентка — кормящая мать, у которой при клиническом и ультразвуковом обследовании был обнаружен тромбоз варикознорасширенных притоков большой подкожной вены в средней трети бедра. Ствол большой подкожной вены и глубокие вены оказались проходимы. Было решено провести консервативное лечение и повторное ультразвуковое сканирование в понедельник, после чего окончательно решить вопрос о необходимости оперативного вмешательства. Такая тактика казалась нам вполне оправданной, тем более что к моменту госпитализации явления воспаления стали уже стихать. К несчастью, в ночь на понедельник у больной внезапно появились признаки тромбоэмболии легочных артерий. При повторном исследовании выявлен тромбоз проксимального отдела большой подкожной вены, распространяющийся на бедренную вену. Помимо тромбэктомии из бедренной вены и операции Троянова—Тренделенбурга больной понадобилось длительное проведение антикоагулянтной терапии.

Конечно, подобные ситуации встречаются нечасто, но даже один такой случай заставляет врача более активно хирургическим путем вмешиваться в течение патологического процесса.

Противопоказаниями к проведению экстренного оперативного вмешательства при варикотромбофлебите служат крайне тяжелое состояние пациента (хотя перенести перевязку подкожной вены под местной анестезией может даже пациент, находящийся в достаточно тяжелом состоянии) и распространенный тромбоз глубоких вен, что делает тромбэктомию малореальной. В таких ситуациях в условиях стационара следует проводить антикоагулянтную терапию, которая способствует прерыванию процесса тромбообразования и предотвращает распространение тромбоза.

По относительным показаниям выполняется только радикальная операция, которая позволяет ускорить процесс выздоровления пациента и устранить варикозную болезнь, чреватую рецидивом варикотромбофлебита и прогрессированием хронической венозной недостаточности. Необходимость в таком вмешательстве может возникнуть при массивном тромботическом поражении варикозных вен голени, когда значительных размеров вторичный воспалительный инфильтрат в течение длительного времени не рассасывается, обусловливая длительный болевой синдром и выраженную индурацию паравенозных тканей.

В заключение вернемся к вопросу, который вынесен в ее заглавие: терапия или хирургия нужны для лечения тромбофлебита? Опыт клинической практики со всей очевидностью свидетельствует о том, что эти подходы не должны противопоставляться. В целом ряде случаев адекватное консервативное лечение приводит к купированию патологического процесса. В то же время оперативное вмешательство, способное быстро устранить не только варикотромбофлебит, но и его причину, часто нуждается в дополнительном терапевтическом воздействии на проявления болезни (особенно при выполнении паллиативной операции). Только осознанный выбор основного способа лечения и разумное сочетание терапевтических и хирургических мер способны привести к выздоровлению наших пациентов.

tromboflebit.net 2011