Главная

Терапия острого тромбофлебита

Консервативное лечение острого тромбофлебита подкожных вен вне зависимости от того, проводится оно амбулаторно или в стационаре, должно включать в себя следующие основные компоненты:

  • режим;
  • эластическую компрессию нижних конечностей при варикотромбофлебите;
  • системную фармакотерапию;
  • местное лечебное воздействие на пораженную конечность.

Эти меры призваны прекратить процесс тромбообразования и распространения тромбоза, а также купировать воспалительные изменения венозной стенки и окружающих тканей, устраняя тем самым болевой синдром.

Типовая схема консервативного лечения варикотромбофлебита

Вид лечения Регламент
Режим Активный
Эластическая компрессия Эластическое бинтование 7—10 дней круглосуточно, затем - медицинский компрессионный трикотаж в дневное время
Гипотермия Местно 5-6 раз в день по 25—30 мин в течение 3 суток
Системные средства Кетонал (кетопрофен) по 2,0 мл внутримышечно 2 раза в день (3 дня),
затем прием Кетонала в виде таблеток или свечей до 300 мг в сутки;
Венорутон или троксевазин-лечива по 1 капсуле (300 мг) 4 раза в день (14-21 день), или Вобэнзим по 10таблеток 3 раз в день (14дней),или Детралекс по 6 таблеток в день первые 4 дня, затем по 4 таблетки 3дня
Местное Кетонал крем 5% или Кетонал гель 2,5% 2 раза в день + лиотон-гель или тромб-лесс гель 2 раза в день

Режим пациента острым тромбофлебитом должен быть активным. Больной может вести обычный образ жизни, ходить без ограничений. Следует лишь предостеречь его от статических нагрузок: длительного неподвижного стояния или сидения. Грубой ошибкой следует считать назначение постельного режима, поскольку при этом значительно замедляется венозный кровоток в ногах, что является одной из причин про- грессирования тромбоза в поверхностных венах и возникновения его в глубокой венозной системе.

Системная фармакотерапия занимает одно из центральных мест в комплексной лечебной программе, между тем ошибки в ее проведении представляют собой скорее правило, чем исключение. До сих пор врачи нередко под впечатлением яркой воспалительной реакции назначают больным варикотромбофлебитом антибиотики, переходят на все новые, более современные и дорогие препараты, удивляясь при этом отсутствию эффекта и прогрессированию заболевания. Между тем в подавляющем большинстве случаев патологический процесс при тромбофлебите носит асептический характер, а многие антибиотики способствуют развитию гиперкоагуляционного состояния.

Наш опыт показывает, что большинству больных необходима терапия нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП). Они быстро купируют явления воспаления, служат необходимыми обезболивающими средствами, косвенно воздействуют на гемостаз, оказывая дезагрегантное действие. Отлично зарекомендовал себя кетопрофен (Кетонал), назначаемый в первые 3 дня парентерально по 2,0 мл (100 мг) 1— 2 р/сут. В дальнейшем может быть осуществлен переход на таблетированную форму этого лекарственного средства (таблетки ретард по 150 мг 1—2 р/сут, таблетки форте по 100 мг 2—3 р/сут) или ректальные свечи. Неплохой эффект оказывает диклофенак (Вольтарен). НПВП обычно используют не более 7—10 дней.

Чаще всего НПВП сочетают с производными рутозида (венорутон, рутин) или троксерутина (троксерутин лечива, троксевазин), которые оказывают воздействие на сосудистую стенку, снижая ее проницаемость, тем самым способствуя уменьшению воспалительной реакции. Доза троксерутинов должна быть не менее 1200 мг. Средняя продолжительность использования этого средства обычно составляет 2—3 недели.

Довольно часто в клинической практике приходится сталкиваться с пациентами, страдающими лекарственной аллергией, тем более что многие из них годами получают медикаментозную терапию. Это относится как к рутозидам, так и к троксерутинам. В таких ситуациях необходимо использовать другие группы препаратов. В частности, может быть назначен микронизированный диосмин (Детралекс), обычно применяемый при хронической венозной недостаточности. При этом, однако, дозировать его следует как при остром геморрое: 6 таблеток в день в течение 4 дней, затем 4 таблетки в день в течение последующих 3 дней. В ряде случаев целесообразно применение Вобэнзима или Флогэнзима (средств системной энзимотерапии). Препараты следует принимать строго за 30 мин до еды и запивать большим количеством жидкости (не менее 200 мл).

Если пациенту по какой-либо причине не выполняется радикальная флебэктомия, то для рассасывания стойких, медленно регрессирующих паравазальных инфильтратов может быть использован Флогэнзим (комбинация бромелаина с трипсином и рутина). Назначают его в дозе 2—4 таблетки 3 р/сут в течение 2—3 недель. Системная энзимотерапия способна воздействовать на основные звенья патогенеза острых тромбофлебитов. Вобэнзим и Флогэнзим влияют на многие параметры гомеостаза и иммунную систему, модулируют физиологическое течение воспалительного процесса, а также воздействуют на сосудистотромбоцитарный гемостаз: снижают активность процесса тромбообразования и усиливают фибринолиз, тормозят агрегацию тромбоцитов, оказывают влияние на адгезивные молекулы и улучшают пластичность эритроцитов.

Особо следует остановиться на использовании антикоагулянтов. Их назначение, конечно, оправдано с позиций патогенеза заболевания. Вместе с тем проведеие антикоагулянтной терапии требует тщательного контроля и весьма небезопасно, особенно в амбулаторных условиях. Кроме того, тромбоз подкожных вен прогностически гораздо менее опасен, чем поражение глубокой венозной системы, и контролировать его течение с помощью клинических и ультразвуковых методов гораздо легче. Вот почему в большинстве случаев мы воздерживаемся от назначения антикоагулянтов при варикотромбофлебите. Когда их все же необходимо применять? Во-первых, они абсолютно показаны при симультанном тромбозе глубоких вен. Во-вторых, они должны быть использованы при тромбофлебите у больных с посттромбофлебитической болезнью, поскольку возможности хирургического лечения этой группы пациентов весьма ограниченны, а распространение тромбоза на реканализованные глубокие вены чревато существенным ухудшением венозного оттока из пораженной конечности. В-третьих, антикоагулянтная терапия, несомненно, показана в случаях восходящих форм варикотромбофлебита тогда, когда по каким-либо причинам больные не могут быть экстренно оперированы.

В случае необходимости назначения антикоагулянтной терапии предпочтение следует отдать низкомолекулярным гепаринам (эноксапарин, надропарин, далтепарин), которые легче дозируются и не требуют постоянного использования коагуляционных тестов. Мы обычно пользуемся эноксапарином (Клексан), который вводится под кожу живота 1 р/день в дозе 1,5 мг на 1 кг массы тела больного. Стандартно на 3—5-й день гепаринотерапии назначают непрямые антикоагулянты (варфарин, синкумар, аценокумарол), регулярно (не менее 1 раза в 2—3 дня) определяя международное нормализованное отношение (МНО). Прием гепарина должен быть прекращен при достижении этим показателем величины 2,0 (примерно этому соответствует индекс протромбина, равный 35—40%). В дальнейшем прием непрямых антикоагулянтов продолжают в течение 3 месяцев.

В случаях невозможности контроля МНО, адекватного подбора доз непрямых антикоагулянтов или наличия противопоказаний к их использованию (беременность, гепатиты, цирроз печени и др.) прием профилактических доз низкомолекулярных гепаринов может быть пролонгирован на этот период времени.

В настоящее время в России зарегистрирован новый антикоагулянт — Эксанта (мелагатран/ксимелагатран). Этот препарат относится к новому классу антикоагулянтов и является прямым ингибитором тромбина. Он имеет определенные преимущества по сравнению как с антагонистами витамина К, так и с низкомолекулярными гепаринами. Его использование значительно упрощает длительную профилактику тромбоза. Эксанту первоначально вводят в виде инъекций, а затем без каких-либо подборов дозы переходят на пероральный прием. В отличие от непрямых антикоагулянтов ксимелагатран обладает широким терапевтическим окном, не взаимодействует с пищей, лекарственными средствами, алкоголем, что исключает необходимость постоянного мониторинга дозы препарата. Эти свойства очень важны, так как в связи со сложностью контроля и подбора дозы до 50% пациентов, нуждающихся в длительной тромбопрофилактике антагонистами витамина К, ее не получают.

Наша клиника принимала участие в международном широкомасштабном клиническом исследовании THRIVE (Treatment and Long-term secondary prevention of VTE). Оно было посвящено изучению эффективности ксимелагатрана у пациентов с тромбозом глубоких вен, который мог сопровождаться тромбоэмболией легочных артерий. В результате Эксанта продемонстрировала сравнимую со стандартным режимом (эноксапарин/варфарин) эффективность в предотвращении повторных эпизодов тромбозов и тромбоэмболий со сравнимой частотой развития геморрагических осложнений. Наличие в арсенале клиницистов Эксанты — прямого перорального ингибитора тромбина открывает новые заманчивые перспективы лечения и профилактики венозных тромбоэмболических осложнений.

Местное лечение — важное дополнение к мерам эластической компрессии и фармакотерапии варикотромбофлебита. Из способов физического воздействия на патологический процесс в первые дни заболевания (2—3 суток) лучше всего использовать холод. Обычный пузырь со льдом оказывает порой лучший обезболивающий эффект, чем ненаркотические анальгетики, которые в ряде случаев назначаются этим больным. К тому же общеизвестно противовоспалительное действие холода.

Необходимым компонентом местного лечения служит использование различных мазей. Следует сразу предостеречь от наложения компрессов с мазевыми средствами, которые широко применяют хирурги для лечения гнойных поражений мягких тканей. Во-первых, компресс затрудняет теплоотдачу, вызывая локальное повышение температуры конечности, что способствует прогрессированию воспалительной реакции.

Во-вторых, используемые до сих пор при варикотромбофлебите мазь Вишневского, левасин, левомиколь и другие наружные средства предназначены совершенно для других целей. Они способствуют очищению и грануляции гнойных ран, но, не оказывая положительного влияния на течение тромбофлебита, часто вызывают явления дерматита со стороны неповрежденных кожных покровов.

Одному из авторов этой книги несколько лет назад довелось консультировать пациентку в крупном стационаре г. Москвы. У больной, проходившей терапию лейкоза, возник тромбофлебит варикозных вен левой голени. Ей был наложен компресс с мазью Вишневского от кончиков пальцев стопы до паха. В течение недели его не меняли и ногу не осматривали. В связи с усилением болевого синдрома на консультацию был приглашен сосудистый хирург После снятия компресса оказалось, что вся нога резко отечна, кожные покровы ее синюшные. На медиальной поверхности бедра в проекции большой подкожной вены от уровня коленного сустава до паха была видна полоса гиперемии, и пальпировался плотный болезненный тяж. Таким образом, в данном случае применение компресса способствовало прогрессированию тромботического процесса, который принял восходящий характер, через сафенофеморальное соустье распространился на глубокие вены, что привело к развитию илиофеморального флеботромбоза. Сам по себе компресс затруднил наблюдение за состоянием конечности, поэтому проксимальное распространение тромбоза подкожных вен своевременно не было обнаружено.

Какие же наружные средства следует применять в терапии острого тромбофлебита? Клинический опыт свидетельствует о том, что оправданно использование средств, содержащих гепарин и НПВП. Они способствуют прекращению тромбообразования и стиханию воспалительного процесса. Из разнообразных препаратов, содержащих гепарин, наиболее оправданно использование тех, концентрация антикоагулянта в которых выше.

В течение последних лет мы с неизменным успехом используем лиотон-гель. Его наносят тонким слоем на кожные покровы в зоне поражения, после чего пациент в течение 15—20 мин сидит или лежит с приподнятой ногой. Гель быстро всасывается, не оставляя пятен на одежде. Вслед за этим больной вновь бинтует ногу эластичным бинтом или надевает компрессионные чулки. Гепаринсодержащие средства целесообразно сочетать с местными НПВП. Их выбор в настоящее время достаточно широк. Обычно мы используем крем Кетонал. Неплохим действием обладает диклофенаковая (вольтареновая) мазь. Мазевые средства, содержащие гепарин и НПВП, разумно чередовать в течение дня, по два раза применяя одно и другое. Популярная среди пациентов и врачей троксевазиновая мазь малоэффективна при тромбофлебите так же, как и при хронической венозной недостаточности.

Характеристика наиболее часто используемых гепаринсодержащих мазей (гелей)

Препарат Фирма-производитель Количество гепарина (МЕ) в 1 г
Гепариновая мазь «Акрихин» 100
Гепароид-лечива Lechiva 100
Эссавен-гель Aventis 100
Венобене Merckle 300
Гепатромбин Hemofarm 300 и 500
Тромбофоб Knoll 300 и 600
Лиотон1000 Berlin-Chemie 1000
Тромблесс «Нижфарм» 1000

Эластическая компрессия нижних конечностей — строго обязательный компонент лечения варикотромбофлебита. Она призвана уменьшить венозный застой, воздействуя тем самым на очень важное звено Вирховской триады. Регламент компрессионного лечения предполагает, как правило, первоначальное использование эластического бинтования. Эластический бандаж следует накладывать бинтами средней растяжимости от стопы до верхней трети бедра. Отсутствие существенной болевой реакции позволяет сразу прибегнуть к компрессионному трикотажу, при этом необходимо использовать высокие чулки второго компрессионного класса. У больных с выраженной пальпаторной болезненностью в зоне поражения целесообразно рекомендовать переход на компрессионный трикотаж после стихания болей. В течение первой недели заболевания эластическая компрессия должна быть круглосуточной, то есть продолжаться и во время ночного отдыха. При смене эластического бандажа или чулка либо их временном снятии для нанесения лечебных мазей (гелей) больной должен придавать пораженной конечности возвышенное положение. В тех случаях, когда варикозная болезнь носит двусторонний характер, необходимо обеспечить эластическую компресию как больной, так и не пораженной тромбофлебитом конечности. Стихание тромботического и воспалительного процессов через 7—10 дней позволяет отказаться от ночной компрессии ног, однако пациент во время сна должен обеспечить ногам возвышенное положение с помощью специального валика или подушек. Следует подчеркнуть, что эластическая компрессия служит действенной мерой профилактики рецидива варикотромбофлебита, поэтому больные должны продолжать ее использовать и после выздоровления.

В заключение следует предостеречь от неразумного использования лишь одного из названных лечебных подходов: эластической компрессии, системной фармакотерапии либо мазевых средств. Только их сочетание способно купировать патологический процесс и быстро восстановить работоспособность пациентов.

tromboflebit.net 2011